ആർത്തവവിരാമം

ആർത്തവവിരാമം അഥവാ മേനോപോസ്
ആർത്തവവിരാമം അഥവാ മേനോപോസ്
മറ്റ് പേരുകൾ	ക്ലൈമാക്റ്റെറിക്
സ്പെഷ്യാലിറ്റി	സ്ത്രീരോഗശാസ്ത്രം
ലക്ഷണങ്ങൾ	ഒരു വർഷത്തേക്ക് ആർത്തവമില്ലായ്മ, വിഷാദരോഗം, പെട്ടന്നുള്ള ചൂടും വിയർപ്പും, യോനീ വരൾച്ച, വരണ്ട ത്വക്ക്, മുടി കൊഴിച്ചിൽ, ഓർമ്മക്കുറവ്
സങ്കീർണത	മേനോപോസൽ സിൻഡ്രോം, ഹൃദ്രോഗം, എല്ലുകളുടെ ബലക്കുറവ്, മൂത്രാശയ അണുബാധ, മാനസിക പ്രശ്നങ്ങൾ, വേദനാജനകമായ ലൈംഗികബന്ധം, ലൈംഗിക വിരക്തി, അജിതേന്ദ്രിയത്വം, അമിതവണ്ണം
സാധാരണ തുടക്കം	45 - 55 വയസ്സ്
കാരണങ്ങൾ	സ്വാഭാവിക മാറ്റം, ഈസ്ട്രജൻ കുറയുന്നു, രണ്ട് അണ്ഡാശയങ്ങൾ നീക്കം ചെയ്യുന്ന ശസ്ത്രക്രിയ, കീമോതെറാപ്പി
അപകടസാധ്യത ഘടകങ്ങൾ	വ്യായാമക്കുറവ്, പുകവലി, പോഷകാഹാരക്കുറവ്, അമിതമായ ഉപ്പ് കൊഴുപ്പ് മധുരം, അമിത രക്തസമ്മർദം, കൊളെസ്ട്രോൾ, പ്രമേഹം
പ്രതിരോധം	പോഷകാഹാരം, ശാരീരിക വ്യായാമം, ഉറക്കം, കെഗൽ വ്യായാമം
Treatment	ജീവിതശൈലി മാറ്റം, ഹോർമോൺ തെറാപ്പി, ലൂബ്രിക്കന്റ്സ്
മരുന്ന്	ഹോർമോൺ തെറാപ്പി, ക്ലോണിഡിൻ, ഗബാപെന്റിൻ, സെലക്ടീവ് സെറോടോണിൻ റീഅപ് ടേക്ക് ഇൻഹിബിറ്ററുകൾ, വാജിനൽ ഈസ്ട്രജൻ തെറാപ്പി, ലൂബ്രിക്കന്റ്സ്

സ്ത്രീകളുടെ ജീവിതത്തിലെ ഏറ്റവും പ്രധാനപെട്ടതും ബുദ്ധിമുട്ടേറിയതുമായ ഒരു ഘട്ടമാണ് ആർത്തവ വിരാമം. ആർത്തവവിരാമം അഥവാ ഋതു വിരാമം എന്നത് ഒരു സ്ത്രീയുടെ ആർത്തവ പ്രക്രിയ നിലയ്ക്കുന്നതിനെയാണ്‌ സൂചിപ്പിക്കുന്നത്. ^[7] ഇംഗ്ലീഷിൽ: മെനോപോസ് (Menopause). ഓവറി ഉത്പാദിപ്പിക്കുന്ന ഈസ്ട്രജൻ, പ്രൊജസ്റ്റിറോൺ, ടെസ്റ്റോസ്റ്റിറോൺ എന്നി ഹോർമോണുകളുടെ ഉത്പാദനം കാര്യമായി കുറയുന്നതാണ് ഇതിന്റെ പ്രധാന കാരണം. ഒരു വർഷക്കാലം തുടർച്ചയായി ആർത്തവം ഉണ്ടാകാതിരിക്കുന്നത് ആർത്തവ വിരാമത്തെ സൂചിപ്പിക്കുന്നു. സാധാരണ ഗതിയിൽ 'മെൻസസ് നിൽക്കുക, ആർത്തവം മുറിയുക, പീരീഡ്സ് നിലയ്ക്കുക' തുടങ്ങിയ വാക്കുകൾ കൊണ്ടു ഉദ്ദേശിക്കുന്നത് ഇതാണ്. ഗർഭപാത്രം, ഓവറി എന്നിവ നീക്കം ചെയ്യുന്നത് കൊണ്ടും മേനോപോസ് ഉണ്ടാകാം. അതോടെ അണ്ഡോത്പാദനം അഥവാ ഓവുലേഷൻ അവസാനിക്കുന്നു.

ശരീരത്തിലെ ഹോർമോൺ കുറയുന്നതോടു കൂടി ധാരാളം ബുദ്ധിമുട്ടുകളും ആരോഗ്യപ്രശ്നങ്ങളും സ്ത്രീകൾക്ക് നേരിടേണ്ടി വരാറുണ്ട്. നമ്മുടെ നാട്ടിൽ പല ആളുകൾക്കും, പ്രത്യേകിച്ച് സ്ത്രീകൾക്കും ഇതേപറ്റി ശരിയായ അറിവ് ഇല്ല. 'മേനോപോസൽ സിൻഡ്രോം' എന്നറിയപ്പെടുന്ന അവയിൽ പലതും വെല്ലുവിളി നിറഞ്ഞതാകാം. ഇതിന് പരിഹാരമായി പല വിദേശ രാജ്യങ്ങളിലും, മികച്ച ആശുപത്രികളിലും 'മെനോപോസൽ ക്ലിനിക്കുകൾ' കാണാം. ആർത്തവവിരാമഘട്ടത്തിലെ മാറ്റങ്ങൾ സ്ത്രീകളിൽ മാനസിക സമ്മർദ്ദം സൃഷ്ടിക്കുകയും, ഇത് ശരീര പ്രക്രിയകളെ ബാധിക്കുകയും, രോഗപ്രതിരോധ പ്രവർത്തനങ്ങൾ, ഹോർമോൺ നിയന്ത്രണം, ദഹനം, ഹൃദയപ്രവർത്തനങ്ങൾ, നാഡീവ്യൂഹം, ലൈംഗികത എന്നിവയെ സ്വാധീനിക്കുകയും ചെയ്യുന്നു. ഈ മാറ്റങ്ങൾ സ്ത്രീകളെ സംബന്ധിച്ചിടത്തോളം ക്ലേശകരമാണ്. ശരിയായ ചികിത്സ വഴി ഇവയിൽ പലതും പരിഹരിക്കാനോ നീട്ടിവയ്ക്കാനോ കഴിയും. സ്ത്രീകൾക്ക് അവരുടെ കുടുംബാഗങ്ങളുടെ, അവരുടെ പങ്കാളിയുടെ അഥവാ ഭർത്താവിന്റെ പിന്തുണ ഏറ്റവും ആവശ്യമുള്ള ഒരു സമയമാണിത്. എന്നാൽ കുടുംബാഗങ്ങൾക്ക് ഇക്കാര്യങ്ങളിൽ ശരിയായ ധാരണ ഇല്ലാത്തത് പല പ്രശ്നങ്ങളും വഷളാക്കുന്നു. ആർത്തവ വിരാമം എന്ന ഘട്ടത്തിലെ ജൈവശാസ്ത്രപരവും സാമൂഹികവും ശാരീരികവുമായ മാറ്റങ്ങളിലേക്ക് കൂടുതൽ ശ്രദ്ധ കൊണ്ടുവരുന്നതിനാണ് ഒക്ടോബർ 18 ലോക ആർത്തവവിരാമ ദിനമായി ആചരിച്ചു വരുന്നു (World Menopause day).

സമാനമായി പുരുഷന്മാരിലും പ്രായം കൂടുമ്പോൾ ആൻഡ്രൊജൻ ഹോർമോണിന്റെ അളവ് കുറയാറുണ്ട്. ആൻഡ്രോപോസ് (Andropause) എന്ന വാക്ക്കൊണ്ട് ഉദ്ദേശിക്കുന്നത് ഇതാണ്. എന്നാൽ പെട്ടന്നുള്ള ഹോർമോൺ മാറ്റങ്ങൾ പുരുഷന്മാരിൽ ഉണ്ടാകാറില്ല. എങ്കിലും ഇതുമായി ബന്ധപ്പെട്ട ശാരീരികവും മാനസികവുമായ ബുദ്ധിമുട്ടുകൾ സ്ത്രീകളെയും പുരുഷന്മാരെയും പല രീതിയിലും ബാധിക്കാറുണ്ട്. തിമിംഗല വർഗ്ഗത്തിൽപ്പെട്ട ചില ജീവികൾക്കും റീസസ് കുരങ്ങുകളിലും ക്രമമായ ആർത്തവം നടക്കുന്ന പല ജീവികളിലും ആർത്തവവിരാമം ഉണ്ടാകാറുണ്ട്^[8]^[9].

പ്രായം

മിക്കവർക്കും 45 മുതൽ 55 വയസ്സിനുള്ളിൽ ആർത്തവം നിലയ്ക്കാം. 95% സ്ത്രീകൾക്കും ഇത്‌ 48 മുതൽ 52 വയസ്സിനുള്ളിൽ ഉണ്ടാകാം. അപൂർവം ചിലർക്ക് 55 വയസിനു മുകളിലും 40 വയസിന് മുൻപും ആർത്തവ വിരാമം സംഭവിക്കാം. ഇത്‌ ചിലപ്പോൾ എന്തെങ്കിലും രോഗങ്ങളുടെ ലക്ഷണമാകാം അല്ലെങ്കിൽ ഗർഭപാത്രം, ഓവറി എന്നിവ നീക്കം ചെയ്യുന്നത് കൊണ്ടും ഉണ്ടാകാം. അതോടെ ഒരു സ്ത്രീ ഗർഭം ധരിക്കാനുള്ള സാധ്യത പൂർണമായും ഇല്ലാതാകുന്നു. ഇത് ഒരു ആജീവനാന്ത അവസ്ഥയാണ്. കൗമാര പ്രായത്തോടെ സ്ത്രീകൾ മാസംതോറും ഒരു അണ്ഡം ഉല്പാദിപ്പിക്കുകയും അത് പ്രജനനം നടക്കാത്തപക്ഷം ആർത്തവം അഥവാ മാസമുറ എന്ന പ്രക്രിയ വഴി പുറന്തള്ളപ്പെടുകയും ചെയ്യുന്നു. ഇപ്രകാരം ഒരു സ്ത്രീ മദ്ധ്യവയസ് എത്തുന്നതുവരേ അണ്ഡോല്പാദനം തുടരുകയും ക്രമേണ അത് നിലയ്ക്കുകയും ചെയ്യുന്നു. അതോടെ ആർത്തവത്തിന്റെ ആവശ്യമില്ലാതെ വരികയും ചെയ്യുന്നു.

ലക്ഷണങ്ങൾ

ആർത്തവവിരാമത്തോടെ മാനസികവും ശാരീരികവുമായ പല മാറ്റങ്ങളും സ്ത്രീകളിൽ ഉണ്ടാകാറുണ്ട്. ഇവയിൽ പലതും വ്യക്തിയുടെ ജീവിതത്തെ തന്നെ തകർത്തേക്കാം.

മാനസിക പ്രശ്നങ്ങൾ: മൂഡ് മാറ്റങ്ങൾ പ്രത്യേകിച്ച് വിഷാദരോഗം. ഇതിന്റെ ഭാഗമായി പെട്ടന്നുള്ള കോപം, സങ്കടം, നിരാശ, വഴക്ക്, മാനസിക സങ്കർഷങ്ങൾ, ഓർമ്മക്കുറവ്, ആത്മഹത്യാ പ്രവണത, പങ്കാളിയുമായി പ്രശ്നങ്ങൾ, ലൈംഗിക താല്പര്യക്കുറവ് എന്നിവ ഉണ്ടാകാം^[10]^[11]^[12].

കൃത്യതയില്ലാത്ത രക്തസ്രാവം: മാസമുറ ക്രമമല്ലാത്ത രീതിയിൽ ആകുന്നു.

അമിതമായ ചൂട്: ശരീരം പെട്ടന്ന് ചൂടാകുന്നു. ദേഹം മുഴുവൻ ചൂട് അനുഭവപ്പെടുകയും പിന്നീട് സാധാരണപോലെ ആകുകയും ചെയ്യുന്നു. ഹോട്ട് ഫ്ളാഷസ് അഥവാ ആവി പറക്കുക എന്നാണ് ഇത് അറിയപ്പെടുന്നത്. തലയിലോ മറ്റോ തുടങ്ങി ശരീരം മുഴുവൻ വ്യാപിക്കുന്നതായാണ് ഇത് അനുഭവപ്പെടുക. രാത്രിയിലും അമിത വിയർപ്പ് അനുഭവപ്പെടാം. ശീതീകരിച്ച മുറിയിൽ കിടന്നാൽ പോലും ഇതുണ്ടാവാറുണ്ട്.

ഹൃദ്രോഗ സാധ്യത: ഈസ്ട്രജന്റെ കുറവ് ഹൃദയാരോഗ്യത്തിനെ ബാധിക്കുന്നു.

എല്ലുകളുടെ ബലക്കുറവ്: ഇത് എല്ലുകൾ പൊട്ടാൻ കാരണമാകാറുണ്ട്. അസ്ഥികളിൽ വേദനയും അനുഭവപ്പെടാം. നടുവേദനയും അനുഭവപ്പെടാറുണ്ട്.

ഉറക്കക്കുറവ്: ഉറക്കം വരാതിരിക്കുകയോ, ഉറക്കത്തിൽ നിന്ന് വിയർത്തോലിച്ച് ഉണരുകയോ ചെയ്യും.

ക്ഷീണവും തളർച്ചയും: മിക്ക സമയത്തും ക്ഷീണവും തളർച്ചയും അനുഭവപ്പെടാം.

മൂത്രാശയ അണുബാധ: മൂത്രാശയ അണുബാധകൾ പതിവാകുന്നു. മൂത്രമൊഴിക്കുമ്പോൾ പുകച്ചിൽ, നീറ്റൽ എന്നിവ അനുഭവപ്പെടാം.

യോനി ചുരുങ്ങുക : ഈസ്ട്രജൻ ഹോർമോൺ കുറയുന്നതോടെ യോനിയിലെ ഉൾതൊലിയുടെ കട്ടിയും നനവും ഇലാസ്തികതയും കുറയുകയും, യോനി വരളുകയും, യോനിയുടെ പിഎച്ച് വ്യത്യാസപ്പെടുകയും ചെയ്യുന്നു. ഇത് ചൊറിച്ചിൽ, അണുബാധ, മൂത്രമൊഴിക്കുമ്പോൾ വേദന, ബന്ധപ്പെടുമ്പോൾ വേദന എന്നിവ ഉണ്ടാക്കുന്നു. ബർത്തൊലിൻ നീർ ഗ്രന്ഥിയുടെ പ്രവർത്തനത്തിൽ മാന്ദ്യം ഉണ്ടാകുന്നു. ഗുഹ്യരോമവളർച്ച കുറയുന്നു.

അജിതേന്ദ്രിയത്വം: അറിയാതെ മൂത്രം പോകുന്ന അവസ്ഥ. പ്രത്യേകിച്ച് ചിരി, ചുമ, തുമ്മൽ എന്നിവ ഉണ്ടാകുമ്പോൾ. പലർക്കും വളരെയധികം ബുദ്ധിമുട്ടും നാണക്കേടും ഉണ്ടാക്കുന്ന ഒരവസ്ഥയാണിത്. ഗർഭാശയം പുറത്തേക്ക് തള്ളി വരാനുള്ള സാധ്യത വര്ധിക്കുന്നു. ആ ഭാഗത്തെ പേശികളുടെ ബലം കുറയുന്നതാണ് ഇതിന്റെ കാരണം.

മാറിടങ്ങൾ: ആർത്തവവിരാമമാകുമ്പോൾ മാറിടം തൂങ്ങിത്തുടങ്ങും. ഫൈബ്രസ് കോശങ്ങളുെടയും പാൽഗ്രന്ഥികളുടെയും നാളികളുടെയും ചുരുങ്ങൽ കൊണ്ടാണ് ഇങ്ങനെ സംഭവിക്കുന്നത്.

അമിതഭാരം: മേനോപോസ് ആയവരിൽ ശരീരഭാരം വർധിക്കാൻ സാധ്യതയുണ്ട്. ഇത് അമിതവണ്ണത്തിന് കാരണമാകുന്നു.

മുടി കൊഴിച്ചിൽ: മെനോപോസ് ഘട്ടത്തിൽ മുടി കൊഴിച്ചിൽ ഉണ്ടാകുന്നത് സ്വഭാവികമാണ്. ചർമത്തിന് വരൾച്ചയും ഉണ്ടാകാറുണ്ട്. വിറ്റാമിൻ ബി 2, ബയോട്ടിൻ (വിറ്റാമിൻ ബി 7), ഫോളേറ്റ്, വിറ്റാമിൻ ബി 12, സിങ്ക്, കൊളാജൻ തുടങ്ങിയ പോഷകങ്ങൾ മുടി വളർച്ചയെ ത്വരിതപ്പെടുത്തുന്ന ഘടകങ്ങൾ ആണ്. ഇവ അടങ്ങിയ ഭക്ഷണം കഴിക്കുന്നത് മുടിയുടെയും ത്വക്കിന്റെയും ആരോഗ്യം നിലനിർത്താൻ സഹായകരമാകുന്നു.

എന്നാൽ മേൽപ്പറഞ്ഞ ലക്ഷണങ്ങൾ എല്ലാവരിലും ഉണ്ടാകണമെന്നില്ല. ചില ലക്ഷണങ്ങൾ താൽക്കാലികമാണ്. ആർത്തവവിരാമം വാർദ്ധക്യത്തിന്റെ സൂചനയാണ് എന്ന പലരുടെയും ധാരണ ശരിയല്ല; മറിച്ചു ഇത് സ്ത്രീകളുടെ ജീവിതത്തിലെ ഒരു സ്വാഭാവികഘട്ടം മാത്രമാണ്. ഇതിലൂടെ സ്ത്രീകളുടെ ഗർഭധാരണശേഷി മാത്രമേ ഇല്ലാതാകുന്നുള്ളു. അനേകം സ്ത്രീകൾ തങ്ങളുടെ ആരോഗ്യവും ചുറുചുറുക്കും ആർത്തവവിരാമത്തിന് ശേഷവും നിലനിർത്താറുണ്ട്.

ആർത്തവവിരാമം എത്തുമ്പോൾ മിക്ക സ്ത്രീകളും അതിനെക്കുറിച്ചു ബോധവതികളാണ്. കാരണം അതിന് വ്യക്തമായ ലക്ഷണങ്ങൾ ഉണ്ട്. എന്നിരുന്നാലും അതൊടാനുബന്ധിച്ചുള്ള ബുദ്ധിമുട്ടുകളെപ്പറ്റിയുള്ള ശാസ്ത്രീയമായ അറിവ് മിക്കവർക്കും കുറവാണ്. ആർത്തവവിരാമം സ്ഥിരീകരിക്കുന്ന പരിശോധനകളുണ്ട്. ഫോളിക്കിൾ-ഉത്തേജക ഹോർമോണും (എഫ്എസ്എച്ച്), ഈസ്ട്രജന്റെ അളവും പരിശോധിക്കണം. മേനോപോസ് നിർണ്ണയിക്കാൻ ഈ രക്തപരിശോധന ഉപയോഗപ്രദമാണ്. കാരണം, ആർത്തവവിരാമ സമയത്ത് എഫ്എസ്എച്ച് അളവ് ഉയരുകയും ഈസ്ട്രജൻ്റെ അളവ് കുറയുകയും ചെയ്യുന്നു^[13]^[14]^[15].

സ്തനാർബുദ സാധ്യത

കലോറി കൂടുതൽ അടങ്ങിയ ആഹാരങ്ങളുടെ അമിത ഉപയോഗവും മട്ടൻ, ബീഫ്‌ പോലെയുള്ള ചുവന്ന മാംസത്തിന്റെ അമിത ഉപയോഗം, മദ്യപാനം എന്നിവ മെനോപോസിന്‌ ശേഷം ബ്രെസ്റ്റ് ക്യാൻസർ വരാനുള്ള സാധ്യത വളരെയധികം വർധിപ്പിക്കുന്നു. പ്രത്യേകിച്ചും അമിതഭാരം. ഏതു പ്രായത്തിൽ ആണെങ്കിലും അത് ബ്രെസ്റ്റ് ക്യാൻസർ വരാനുള്ള സാധ്യത വർധിപ്പിക്കുന്നു. ഈ ഘട്ടത്തിൽ കൃത്യമായ സ്തന പരിശോധനകൾ, പതിവായ വ്യായാമം എന്നിവ അനിവാര്യമാണ്. ധാരാളം നാരുകൾ ഉൾപ്പെടുന്നതും ആന്റി ഓക്‌സിഡന്റ്‌സ്‌ കൂടുതൽ അടങ്ങിയതുമായ പല നിറങ്ങളിലുള്ള പഴങ്ങൾ, പച്ചക്കറികൾ, പരിപ്പുവർഗങ്ങൾ എന്നിവ കഴിക്കേണ്ടത് അത്യാവശ്യമാണ്^[16].

നിയന്ത്രണം

ഈസ്ട്രജൻ കുറയുന്നത് ഓസ്റ്റിയോപൊറോസിസ്, ചിലതരം ഹൃദ്രോഗങ്ങൾ, ക്ഷീണം എന്നിവയ്ക്കുള്ള സാധ്യത വർദ്ധിപ്പിക്കും.

പല സ്ത്രീകൾക്കും 40 നും 50 നും ഇടയിൽ പ്രായമാകുമ്പോൾ ശരീരഭാരം കൂടുന്നു. ആർത്തവവിരാമത്തിൻ്റെ സമയത്ത് അമിതവണ്ണം, പ്രത്യേകിച്ച് അടിവയറിന് ചുറ്റും, സ്ത്രീകളിൽ സാധാരണമാണ്. വയറിലെ കൊഴുപ്പിൻ്റെ വർദ്ധനവ് അപകടകരമാണ്. കാരണം, ഇത് ഹൃദ്രോഗം, പ്രമേഹം എന്നിവയ്ക്കുള്ള സാധ്യത വർദ്ധിപ്പിക്കുന്നു. അതുകൊണ്ട് ഭക്ഷിക്കുന്ന കലോറി കുറയ്ക്കുക, ധാരാളം പഴങ്ങളും പച്ചക്കറികളും മത്സ്യവും മുട്ടയും അടങ്ങിയ പോഷകസമൃദ്ധമായ ഭക്ഷണം, പ്രത്യേകിച്ച് അന്നജം, കൊഴുപ്പ് എന്നിവ കുറച്ച് കാൽസ്യം, ജീവകം ഡി, സിങ്ക്, പ്രോടീൻ എന്നിവയടങ്ങിയ ഭക്ഷണം കഴിക്കേണ്ടത് അത്യന്താപേക്ഷിമാണ്. കൊഴുപ്പ് നീക്കം ചെയ്ത പാൽ കുടിക്കുന്നത്, തൈര് അല്ലെങ്കിൽ യോഗർട്ട്, മുട്ട എന്നിവ കഴിക്കുന്നത് കാൽസ്യം ലഭ്യമാക്കാൻ സഹായിക്കും. അമിതമായി ഉപ്പ്, മധുരം, കൊഴുപ്പ്, എണ്ണ എന്നിവയടങ്ങിയ ഭക്ഷണം പുകയില തുടങ്ങിയവ ഒഴിവാക്കുകയും വേണം. മാത്രമല്ല, ഇത് മൊത്തത്തിലുള്ള ജീവിത നിലവാരവും മെച്ചപ്പെടുത്തും. ആർത്തവ വിരാമത്തിൻ്റെ സങ്കീർണതകൾ തടയുന്നതിന് ആരോഗ്യകരമായ ജീവിതശൈലി അനിവാര്യമാണ്.

സസ്യജന്യ സ്ത്രീ ഹോർമോണുകൾ അടങ്ങിയ ശതാവരി, സോയാബീൻ ഉത്പന്നങ്ങൾ, കാച്ചിൽ, ചേമ്പ്, ചണവിത്ത് (ഫ്‌ളാക്‌സ് സീഡ്‌സ്), മാതളം, ബീൻസ്, ക്യാരറ്റ്, എള്ള്, ബദാം തുടങ്ങിയവ നിത്യേന ഭക്ഷണത്തിൽ ഉൾപ്പെടുത്തുന്നത് ഈ ഘട്ടത്തിൽ ഏറെ ഗുണകരമാണ്

ആർത്തവവിരാമ സമയത്തു ഡോക്ടറെ സന്ദർശിക്കുന്നതും പ്രധാനമാണ്. സ്തനാർബുദം, ഗർഭാശയമുഖ അർബുദം എന്നിവയ്ക്ക് സാധ്യതയുള്ള പ്രായമായതിനാൽ പരിശോധനയ്ക്ക് പ്രാധാന്യമുണ്ട്. മെനോപോസിന് ശേഷം യോനിയിൽ നിന്ന് വീണ്ടും അമിത രക്തസ്രാവം ഉണ്ടായാൽ ഉടനെ വൈദ്യപരിശോധനയ്ക്ക് വിധേയയാകേണ്ടതാണ്.

ആർത്തവവിരാമത്തിൻ്റെ ലക്ഷണങ്ങൾ കുറയ്ക്കുന്ന നിരവധി ബദൽ ചികിത്സകൾ ലഭ്യമാണ്. എന്നിരുന്നാലും, ഇത്തരം ബദൽ രീതികൾ വൈദ്യശാസ്ത്രപരമായി തെളിയിക്കപ്പെട്ടിട്ടില്ല. മിക്ക സ്ത്രീകളിലും, സ്വാഭാവിക പ്രക്രിയ മൂലമാണ് ആർത്തവവിരാമം ഉണ്ടാകുന്നത്. കാലക്രമേണ, അണ്ഡാശയങ്ങൾ കുറഞ്ഞ അളവിൽ ഈസ്ട്രജനും പ്രോജസ്റ്ററോണും ഉത്പാദിപ്പിക്കുന്നു. ഗർഭപാത്രവും ഓവറിയും നീക്കൽ നീക്കം ചെയ്തവരിലും, അണ്ഡാശയത്തിന് ഉണ്ടാകുന്ന പ്രശ്നങ്ങൾ എന്നിവ പോലുള്ള ചില മെഡിക്കൽ നടപടിക്രമങ്ങളും ഇതിന് കാരണമാകും.

ആർത്തവവിരാമത്തിനുശേഷം സ്ത്രീകളിൽ പ്രത്യേകിച്ച്, അജിതേന്ദ്രിയത്വം (ഇടയ്ക്കിടെയും അറിയാതെയും മൂത്രം പുറപ്പെടുവിക്കുന്നത്) സാധാരണമാണ്. ഈസ്ട്രജൻ്റെ കുറവ് മൂലം യോനിയിലെ ടിഷ്യുകളും മൂത്രനാളിയും (മൂത്രസഞ്ചി ശരീരത്തിന് പുറത്തേക്ക് ബന്ധിപ്പിക്കുന്ന ട്യൂബ്) നേർത്തതാകുകയും, വരളുകയും, ഇലാസ്തികത നഷ്ടപ്പെടുകയും ചെയ്യുന്നു. തൽഫലമായി, അനിയന്ത്രിതമായ മൂത്ര ചോർച്ച അനുഭവപ്പെടാം. പുകയില ഉപേക്ഷിക്കുന്നതും ശരീരഭാരം കുറയ്ക്കുന്നതും മൂത്രാശയ പ്രശ്നങ്ങൾ കൈകാര്യം ചെയ്യാൻ സഹായിക്കും. അജിതേന്ദ്രിയത്വത്തിന് നിരവധി ചികിത്സാ മാർഗങ്ങൾ ഇന്ന് ലഭ്യമാണ്. പെൽവിക് ഫ്ലോർ പേശികളെ ബലപ്പെടുത്തുന്ന കെഗൽ വ്യായാമം അതിലൊന്നാണ്. ആർക്കും എപ്പോഴും എവിടെവച്ചും ചെയ്യാവുന്ന അതീവ ലളിതമായ ഒരു വ്യായാമമാണ് ഇത്. അതുപോലെ ഇടയ്ക്കിടെ മൂത്രാശയ അണുബാധ ഉണ്ടാകുവാനും സാധ്യതയുണ്ട്. അതിനുള്ള ചികിത്സയും ഇന്ന് ലഭ്യമാണ്. ഈസ്ട്രജൻ അടങ്ങിയ ക്രീം അല്പം യോനിഭാഗത്ത് പുരട്ടുന്നത് ഇത്തരം അണുബാധകൾ തടയുവാനും, യോനിയുടെ ഉൾതൊലിയുടെ കട്ടി വർധിക്കാനും, യോനീ വരൾച്ച പരിഹരിക്കാനും ഫലപ്രദമാണ്. വരൾച്ച പരിഹരിക്കാൻ യോനിയിൽ വജൈനൽ മൊയിസ്ച്ചറൈസറുകളും ഉപയോഗിക്കാവുന്നതാണ്. ധാരാളം ശുദ്ധജലം, പഴച്ചാർ എന്നിവ കുടിക്കുന്നത് ഇത്തരം അണുബാധ ചെറുക്കുവാൻ അത്യാവശ്യമാണ്.

കൂടാതെ ആരോഗ്യകാര്യങ്ങളിൽ ശരിയായ ശ്രദ്ധ നൽകുകയാണെങ്കിൽ ആർത്തവവിരാമത്തിനുശേഷം സന്തോഷകരമായ ജീവിതം നയിക്കാൻ കഴിയും. കുടുംബാംഗങ്ങൾക്ക് പ്രത്യേകിച്ച് പങ്കാളിക്ക് സഹാനുഭൂതിയും, സ്നേഹവും പുലർത്താൻ കഴിയുമെങ്കിൽ അതിൻ്റെ സമ്മർദം കുറയ്ക്കാൻ കഴിയും. പ്രായം വെറുമൊരു അക്കമാണ് (Age is just a number) തുടങ്ങിയ വാക്യങ്ങൾ പെട്ടന്ന് കാണാവുന്ന രീതിയിൽ എവിടെയെങ്കിലും എഴുതി വെക്കുന്നത് ജീവിതത്തിൽ നല്ല മാറ്റങ്ങൾ കൊണ്ടുവരും. അത് ജീവിതത്തിന്റെ ഗുണനിലവാരം വളരെയധികം വർധിപ്പിക്കും^[17]^[18].

കാരണം

ശാസ്ത്രീയമായി ആർത്തവ വിരാമത്തെ ഒരു വർഷത്തിൽ കൂടുതൽ സമയം ആർത്തവം ഇല്ലാത്ത അവസ്ഥ എന്ന് പറയാം.

ഒരു സ്ത്രീ പ്രായപൂർത്തിയാവുന്നതോടെ അവളുടെ പ്രത്യുല്പാദന അവയവങ്ങൾ പൂർണ്ണ വളർച്ചയെത്തുന്നു. അതോടെ അവൾ ഗർഭധാരണത്തിന്‌ സജ്ജയായി എന്ന് പറയാം. ഇതിന്‌ സഹായിക്കുന്നത് ഈസ്ട്രജൻ, പ്രൊജസ്റ്റീറോൺ എന്നീ അന്ത:ഗ്രന്ഥീ സ്രവങ്ങൾ (ഹോർമോൺ) ആണ്‌. ഈസ്ട്രജൻ അണ്ഡാശയത്തെ ഉത്തേജിപ്പിക്കുകയും മാസത്തിൽ (28 ദിവസം) ഒരു അണ്ഡം എന്ന തോതിൽ ഉത്പാദിപ്പിച്ചു തുടങ്ങുകയും ചെയ്യുന്നു. എല്ലാമാസവും ഗർഭധാരണം പ്രതീക്ഷിച്ചുകൊണ്ട് സ്ത്രീയുടെ ഗർഭാശയവും സജ്ജമാക്കപ്പെടുന്നു. രക്തക്കുഴലുകൾ വികസിച്ച് വലുതായി അണ്ഡത്തെ സ്വീകരിക്കാൻ ഒരുങ്ങുന്നു. എന്നാൽ ഗർഭധാരണം നടക്കാത്ത പക്ഷം അണ്ഡോല്പാദനം കഴിഞ്ഞ് പതിനാലു ദിവസത്തിനകം ഗർഭാശയം പൂര്വ്വസ്ഥിതിയിലേക്ക് തിരിച്ചു പോകുന്നു. അപ്പോൾ വികസിച്ച രക്തക്കുഴലുകളും കോശങ്ങളും നശിച്ച് രക്തസ്രാവമായി പുറത്തു പോകുന്നു. ഇതാണ്‌ ആർത്തവം. ഇത് ദിവസങ്ങളോളം നീണ്ടു നിൽകാം. പല സ്ത്രീകളിലും ആർത്തവം ക്രമമാവാറില്ല, ഇതിന്‌ പല കാരണങ്ങൾ ഉണ്ട്. ഒരു സ്ത്രീക്ക് ആർത്തവം നടക്കുന്നു എങ്കിൽ അതിനർത്ഥം അവൾ പ്രത്യുല്പാദന ശക്തിയുള്ളവളാണ്‌ എന്നാണ്‌.

ആണുങ്ങളുടേതു പോലെ വളരെക്കാലം പ്രത്യുല്പാദനശേഷി സ്ത്രീക്ക് ഉണ്ടാവാറില്ല. ഏകദേശം 50-55 വയസാവുന്നതോടെ ഈസ്ട്രജൻ പ്രവർത്തനം കുറയുകയും അണ്ഡോല്പാദനം മുടങ്ങുകയും ചെയ്യുന്നു. ഇതോടെ ആർത്തവവിരാമം ഉണ്ടാകുന്നു. അണ്ഡാശയം ആണ്‌ ഈസ്ട്രജൻ ഉല്പാദനത്തിന്റെ പ്രധാന കേന്ദ്രം. ഈസ്ട്രജൻ എല്ലുകളെ സം‌രക്ഷിക്കുകയും ആർത്തവം ക്രമപ്പെടുത്തുകയും യോനിയിലെ സ്നിഗ്ധത നിലനിർത്തുകയും ചെയ്യുന്നു. ^[19]

ചില സ്ത്രീകൾ അനേകവർഷകാലം തുടർച്ചയായി, സാധാരണ ഗതിയിൽ ആർത്തവം ആയതിനുശേഷം പൊടുന്നനെ നിലയ്ക്കുന്നു. ഗർഭധാരണം നടന്നതാണെന്ന് തോന്നുംവിധത്തിൽ ഇപ്രകാരം ആർത്തവം നിൽക്കുമ്പോൾ ഗർഭം ധരിച്ചതാണെന്നോ, അല്ലയോ എന്നറിയാനും മറ്റുമായി സംശയം ഉണ്ടാവാം. എന്നാൽ ചില സ്ത്രീകൾക്ക് കൃത്യമായി ആർത്തവം ഉണ്ടാ‍കുന്നു. പക്ഷേ ആർത്തവങ്ങൾക്കിടയിലുള്ള കാലം ക്രമേണ കൂടി വരുകയും, രക്തത്തിന്റെ അളവിൽ ക്രമാനുസ്രതമായ കുറവ് വന്ന് ഒടുവിൽ രക്തസ്രാവമുണ്ടാകാതിരിക്കുകയും ചെയ്യുന്നു. ഇനി മൂന്നാമതോരു വിഭാഗം സ്ത്രീകൾക്ക് കൃത്യമായി ആർത്തവമുണ്ടാവുകയും പിന്നീട് ആർത്തവങ്ങൾക്കിടയിലുള്ള കാലദൈർഘ്യം കൂടിക്കൂടിവരുന്നതോടൊപ്പം, പോകുന്ന രക്തത്തിന്റെ അളവിലും ഗണ്യമായ കുറവ് വന്ന്, ഒടുവിൽ ആർത്തവം നിലക്കുകയും ചെയ്യുന്നു. എന്നാൽ ഒരു മാസമോ, രണ്ടുമാസമോ, മൂന്നു മാസമോ കഴിഞ്ഞതിനു ശേഷം വീണ്ടും അവർക്ക് ആർത്തവമുണ്ടാകുന്നു. വീണ്ടും അവർ തീണ്ടാരിയിരിക്കുമെങ്കിലും കാലദൈർഘ്യം കൂടിക്കുടി വരുകയും രക്തം പോക്കിന്റെ അളവിൽ കുറവുണ്ടാവുകയും ചെയ്യുന്നു. ഒടുവിൽ അവർക്കും ആർത്തവം പൂർണ്ണമായി നിന്നു പോകുന്നു. ഈ മൂന്നു വിഭാഗത്തില് പെട്ടവരിലും പൊതുവേ കാണുന്ന കാര്യം രക്തത്തിന്റെ അളവിലുള്ള കുറവും ആർത്തവങ്ങൾക്കിടയിലുള്ള കാലദൈഘ്യവുമാണ്. കാലത്തിന്റെ ദൈർഘ്യം കൂടിയും കുറഞ്ഞും കാണാം. എന്നാൽ ഈ മൂന്നു ആർത്തവ രീതികളിൽ നിന്നും വ്യത്യസ്തമായ ഏതെങ്കിലും ഒരു പ്രത്യേക ആർത്തവക്രമം ഉണ്ടാകുന്ന പക്ഷം അത് അസാധാരണമായി കണക്കാക്കി സുഷ്മാന്വേഷണത്തിൻ വിധേയമാക്കേണ്ടതാണ്. എന്നാൽ അത്തരം മിക്ക കേസുകളിലും യാതൊരു അസാധാരണത്വവും ഉണ്ടാകണമെന്നില്ല. എന്നാൽ വളരെ വലിയ അളവിൽ രക്തസ്രാ‍വവും , അത് നിരവധി ദിനങ്ങൾ നീണ്ടുനിൽക്കുകയോ, (അഥവാ രക്തം പുരണ്ട ദ്രവം പോകുന്ന അവസ്ഥ ഇടയ്ക്കിടക്ക് ഉണ്ടാവുകയോ) ചെയ്യുന്നത് നിരീക്ഷണവിധേയമാവേണ്ടതാണ്. ^[20]

പെരിമേനോപോസ്

ശരീരം ഈസ്ട്രജനും പ്രോജസ്റ്ററോണും കുറവായ ഒരു സംക്രമണ സമയമാണ്. പെരിമെനോപോസ് എന്ന് പറയുന്നത്. ഹോർമോൺ അളവ് ചാഞ്ചാട്ടമുണ്ടാകുമ്പോൾ ആർത്തവം ക്രമരഹിതമായി മാറുന്നു.ആർത്തവവിരാമത്തിന് മുൻപുള്ള ഘട്ടമാണ് ഇത്. ഇത് ശരീരത്തിൽ ചൂടിനും രാത്രികാലത്തു വിയർപ്പിനും യോനിയിൽ വരൾച്ചയ്ക്കും മാനസിക നിലയിൽ മാറ്റത്തിനും തുടക്കം കുറിക്കും. ആർത്തവവിരാമവും പെരിമെനോപോസും തമ്മിലുള്ള പ്രധാന വ്യത്യാസം ആർത്തവമാണ്. പെരിമെനോപോസിലൂടെ കടന്നുപോകുന്ന സ്ത്രീകൾക്ക് ഈസ്ട്രജൻ ഉൽപാദിപ്പിക്കാൻ കഴിവുള്ളവരും ആർത്തവം ഉള്ളവരുമാണ്. എന്നാൽ ആർത്തവവിരാമമായ സ്ത്രീകൾക്ക് കുറഞ്ഞത് 12 മാസമെങ്കിലും ആർത്തവം ഉണ്ടാവുകയില്ല. ശരീരം ആർത്തവവിരാമത്തിന് തയ്യാറാകേണ്ട സമയമാണ് പെരിമെനോപോസ് എന്ന് വിളിക്കപ്പെടുന്നത്^[21].

ആർത്തവവിരാമം നേരത്തെ എത്തിയാൽ

ആർത്തവവിരാമം മുൻകാലങ്ങളിൽ 45‐46 വയസ്സിൽ ആയിരുന്നു. ഇക്കാലത്ത്‌ പൊതുവേ 50‐55 വയസ്സുകളിലേക്ക്‌ ആർത്തവവിരാമം മാറിയിട്ടുണ്ട്‌. എന്നാൽ 40 വയസ്സിന്‌ മുമ്പ‌് ആർത്തവവിരാമമുണ്ടായാൽ അതിനെ ‘അകാല ആർത്തവവിരാമം’ എന്ന്‌ പറയുന്നു. ആർത്തവ വിരാമത്തോടനുബന്ധിച്ചുണ്ടാകുന്ന അനുബന്ധ പ്രശ്‌നങ്ങൾ ഇവരിൽ കൂടുതലായിരിക്കും. അണ്‌ഡാശയങ്ങൾ നീക്കം ചെയ്‌തവരിലും പ്രായമെത്താതെ ആർത്തവവിരാമമുണ്ടാകും. അവർ ഡോക്ടറുടെ സേവനം തേടേണ്ടത് അത്യാവശ്യമാണ്.

ആർത്തവവിരാമവും ലൈംഗികപ്രശ്നങ്ങളും

ആർത്തവവിരാമമോ, ഓവറി നീക്കം ചെയ്യലോ സ്ത്രീ ലൈംഗികതയുടെ അവസാനമാണ് എന്നൊരു ധാരണ പലരിലും കാണാറുണ്ട്. എന്നാൽ ഇത് ശരിയല്ല. ധാരാളം സ്ത്രീകൾ ജീവിതാവസാനം വരെ സന്തോഷകരമായ ലൈംഗികജീവിതം നയിക്കാറുണ്ട് എന്ന് പഠനങ്ങൾ തെളിയിക്കുന്നു. എന്നാൽ ഈ കാലഘട്ടത്തിൽ ഉണ്ടാകാനിടയുള്ള ബുദ്ധിമുട്ടുകൾ സ്ത്രീകളെ സാരമായി ബാധിക്കാറുണ്ട്. 45, 50 അല്ലെങ്കിൽ 55 വയസിന് ശേഷം ആർത്തവം നിലയ്ക്കുന്നതോടെ സ്ത്രീകളുടെ ശരീരത്തിലെ ഈസ്ട്രജൻ, പ്രൊജസ്റ്റിറോൺ, ടെസ്‌റ്റോസ്റ്റിറോൺ തുടങ്ങിയ ഹോർമോണുകളുടെ അളവ് താഴുന്നു. തന്മൂലം യോനി ഭാഗത്തേക്കുള്ള രക്തയോട്ടം കുറയുക, ബർത്തോലിൻ നീർ ഗ്രൻഥിയുടെ പ്രവർത്തനം നിലയ്ക്കുക, അതുമൂലം യോനിയിൽ നനവ് നൽകുന്ന സ്നേഹദ്രവത്തിന്റെ ഉത്പാദനം കുറയുക, യോനീ വരൾച്ച അനുഭവപ്പെടുക (വാജിനൽ ഡ്രൈനസ്), യോനി ചർമ്മത്തിന്റെ കട്ടി കുറയുക തുടങ്ങിയ പ്രശ്നങ്ങൾ ഉണ്ടാകാം. ഇക്കാരണത്താൽ ലൈംഗികബന്ധം അസഹനീയമായ വേദനയോ, ബുദ്ധിമുട്ടോ ഉള്ളതും, യോനിയിൽ ചെറിയ മുറിവുകൾ ഉണ്ടാകാനും, രതിമൂർച്ഛ ഇല്ലാതാകാനും കാരണമാകാം. വേദനാജനകമായ ലൈംഗികബന്ധം മൂലം പല സ്ത്രീകളും ലൈംഗിക വിരക്തി കാണിക്കാറുണ്ട്. സ്ത്രീകളുടെ യഥാർഥ പ്രശ്നങ്ങൾ മനസിലാക്കാതെ അവർ തന്നെ പരിഗണിക്കുന്നില്ലെന്ന് പങ്കാളി കരുതുന്നതും സാധാരണയാണ്. ഹോർമോൺ കുറവ് മൂലം ചിലരിൽ ലൈംഗിക താല്പര്യക്കുറവും ഉണ്ടാകാം. പല സ്ത്രീകളും അവരുടെ ഭർത്താക്കന്മാരോ പങ്കാളികളോ ഇതേപറ്റി ശരിയായ അറിവ് ഉള്ളവരല്ല. മടിയോ ലജ്ജയോ വിചാരിച്ചു ഇക്കാര്യങ്ങൾ ആരോഗ്യ വിദഗ്ദരോട് പോലും ചർച്ച ചെയ്യാതെ മറച്ചു വെക്കുന്നത് പലരുടെയും ജീവിതത്തെ മോശമായി ബാധിക്കാറുണ്ട്^[22]^[23]^[24].

എന്നാൽ ഇതിന് ലളിതവും, ശാസ്ത്രീയവുമായ പലതരം ചികിത്സകൾ ഇന്ന് ലഭ്യമാണ്. യോനീ വരൾച്ച അനുഭവപ്പെടുന്ന സ്ത്രീകൾ ബന്ധപ്പെടുമ്പോൾ കഴിവതും ഏതെങ്കിലും മികച്ച ലൂബ്രിക്കന്റ് ജെല്ലി (കൃത്രിമ സ്നേഹകങ്ങൾ), വജൈനൽ മൊയിസ്ച്ചറൈസറുകൾ തുടങ്ങിയവ ഉപയോഗിക്കണം. ഇവ വരൾച്ചയും, വേദനയും പരിഹരിക്കുക മാത്രമല്ല സുഖകരമായ സംഭോഗത്തിന് സഹായിക്കുകയും ചെയ്യുന്നു. ഫാർമസികളിലും സൂപ്പർമാർക്കറ്റുകളിലും ഓൺലൈൻ വഴിയും ഇന്ന് ഗുണമേന്മയുള്ള ലുബ്രിക്കന്റുകൾ ലഭ്യമാണ് (ഉദാ: കെവൈ ജെല്ലി). ഒരു ഡോക്ടറുടെ നിർദേശപ്രകാരം ഈസ്ട്രജൻ ഹോർമോൺ അടങ്ങിയ ജൽ അല്ലെങ്കിൽ ക്രീം ഉപയോഗിക്കുന്നത് ആർത്തവം നിലച്ചവർക്കുള്ള ഏറ്റവും ഫലപ്രദമായ ചികിത്സ ആണ്. ഇതിനെ 'വാജിനൽ ഈസ്ട്രജൻ തെറാപ്പി' എന്ന് പറയുന്നു. അതുവഴി ചെറിയ അളവിൽ ഈസ്ട്രജൻ യോനിഭാഗത്ത്‌ ലഭ്യമാകുന്നു. ഇത് യോനീചർമത്തിന്റെ കട്ടി വർധിക്കാനും, യോനിയുടെ സ്വഭാവികമായ ഈർപ്പം നിലനിർത്താനും, ഇടയ്ക്ക് ഉണ്ടാകുന്ന അണുബാധ തടയുവാനും, രതിമൂർച്ഛ അനുഭവപ്പെടാനും ഗുണകരമാണ്. ഇത് ലൈംഗിക വിരക്തി പരിഹരിക്കുകയും താല്പര്യം മെച്ചപ്പെടുത്തുകയും ചെയ്യുന്നു. നിങ്ങളുടെ ഡോക്ടറോടോ ഫാർമസിസ്റ്റിനോടോ ഇക്കാര്യങ്ങൾ ചോദിച്ചു മനസിലാക്കാവുന്നതാണ്. ലൂബ്രിക്കേഷന് വേണ്ടി സസ്യ എണ്ണകൾ, വാസലിൻ, ബേബി ഓയിൽ തുടങ്ങിയവ ഉപയോഗിക്കുന്നത് അണുബാധയ്ക്കുള്ള സാധ്യത വർധിപ്പിക്കും എന്നതിനാൽ ഒഴിവാക്കണം. പ്രത്യേകിച്ച് യീസ്റ്റ്, ഫംഗൽ ഇൻഫെക്ഷൻ തുടങ്ങിയവ ഉണ്ടാകാൻ സാധ്യത ഉള്ളവർ വെളിച്ചെണ്ണ ഒഴിവാക്കേണ്ടതുണ്ട്. ദീർഘനേരം ആമുഖലീലകൾ (ബാഹ്യകേളി) അഥവാ ഫോർപ്ലേയിൽ (Foreplay) ഈ ഘട്ടത്തിൽ ശരിയായ ഉത്തേജനത്തിന് അനിവാര്യമാണ്. യോനിയിലെ അണുബാധ, വജൈനിസ്മസ് അഥവാ യോനീസങ്കോചം, വൾവോഡയനിയ, എൻഡോമെട്രിയോസിസ്, ഗർഭാശയ മുഴകൾ, ഗർഭാശയ കാൻസർ, മലബന്ധം, യോനീ വരൾച്ച, പ്രമേഹം തുടങ്ങിയ പ്രശ്നങ്ങൾ ഉള്ളവർക്ക് ലൈംഗികമായി ബന്ധപ്പെടുമ്പോൾ വേദനയും ബുദ്ധിമുട്ടും ഉണ്ടാകാറുണ്ട്, എന്നതിനാൽ അത്തരം രോഗങ്ങൾ ഇല്ല എന്ന് ഉറപ്പ് വരുത്താൻ ആവശ്യമായ പരിശോധനകളും സ്വീകരിക്കേണ്ടതുണ്ട്. ഒരു ഗൈനക്കോളജിസ്റ്റിന്റെ നേതൃത്വത്തിൽ ഹോർമോൺ റീപ്ലേസ്‌മെന്റ് തെറാപ്പി (HRT) മേനോപോസിന്റെ ബുദ്ധിമുട്ടുകളെ അകറ്റും. പതിവായ ലൈംഗികബന്ധം, കെഗൽ വ്യായാമം എന്നിവ യോനിയുടെ ആകൃതിയും ഈർപ്പവും നിലനിർത്തുകയും, വസ്തി പ്രദേശത്തെ മസിലുകളുടെ ബലവും രക്തയോട്ടവും വർധിപ്പിക്കുകയും അജിതേന്ദ്രിയം ഉണ്ടാകാനുള്ള സാധ്യത കുറക്കുകയും ചെയ്യുന്നു^[25]^[26]^[27].

ആമുഖലീലകളുടെ കുറവ് (ബാഹ്യകേളി), വിഷാദരോഗം, പ്രായമായി എന്ന തോന്നൽ‌, ആവർത്തനവിരസത, പാപബോധം, ലൈംഗികജീവിതം ചെറുപ്പക്കാർക്ക് വേണ്ടി മാത്രമുള്ളതാണ് തുടങ്ങിയ തെറ്റായ ധാരണകൾ ഈ ഘട്ടത്തിൽ പലർക്കും ഉണ്ടാവാറുണ്ട്. യഥാർത്ഥത്തിൽ ആർത്തവവിരാമത്തോടെ ലൈംഗികത കുറേകൂടി പക്വമായ മറ്റൊരു തലത്തിലേക്ക് എത്തുകയാണ് എന്നതാണ് വിദഗ്ദമതം. സംതൃപ്തമായ ലൈംഗികജീവിതം ശാരീരിക മാനസിക ആരോഗ്യം വർധിപ്പിക്കുകയും, ഹൃദയാരോഗ്യം മെച്ചപ്പെടുത്തുകയും, ചുറുചുറുക്ക് നിലനിർത്തുകയും, പങ്കാളികൾ തമ്മിലുള്ള ഐക്യം വർധിപ്പിക്കുകയും ചെയ്യുന്നു ^[28]^[29]^[30].

ഋതുവിരാമവും അസ്‌ഥികളുടെ ബലക്ഷയവും

എല്ലുകളിൽ കാൽസ്യം നിക്ഷേപം നടത്തുന്നതിലും പുതിയ അസ്‌ഥികോശങ്ങളുടെ നിർമാണത്തിലും സ്‌ത്രൈണഹോർമോണുകൾക്ക്‌ നല്ല പങ്കുണ്ട്‌. ഹോർമോൺ സംരക്ഷണം നഷ്ടപ്പെടുന്നതോടെ ഈ പ്രക്രിയ കാര്യക്ഷമമായി നടക്കാത്തതിനാൽ ആർത്തവ വിരാമശേഷം ചെറിയ വീഴ്‌ചകൾകൊണ്ടുപോലും സ്‌ത്രീകളിൽ പൊട്ടൽ, ഒടിവ്‌ ഇവയ്‌ക്കിടയാകാറുണ്ട്‌. നട്ടെല്ല്, കൈക്കുഴ, തുടയെല്ല് ഇവയിലാണ്‌ ഒടിവുകൾ കൂടുതൽ കാണുക. കാൽസ്യം, വിറ്റാമിൻ ഡി, മഗ്നീഷ്യം, സിങ്ക് തുടങ്ങിയവ അടങ്ങിയ പോഷക സമൃദ്ധമായ ഭക്ഷണശീലം (ഉദാഹരണം പാൽ, തൈര്, മുട്ട, മുരിങ്ങയില) ചെറുപ്രായം മുതൽ ശീലിച്ചവരിൽ ഇത്തരം പ്രശ്‌നങ്ങൾ കുറവാണ്‌ എന്നതും ശ്രദ്ധയമാണ്‌. എല്ലുകളുടെ ബലക്കുറവും പൊട്ടലും ഒഴിവാക്കാൻ ആഴ്ചയിൽ അഞ്ചു ദിവസമെങ്കിലും ചിട്ടയായി വ്യായാമം ചെയ്യുക. ഇത് ശാരീരികബലം മാത്രമല്ല സന്തോഷം വർധിപ്പിക്കുന്ന ഹോർമോണുകളുടെ ഉത്പാദനത്തെയും ത്വരിതപ്പെടുത്തുന്നു. വ്യായാമം വിഷാദം പോലെയുള്ള മാനസിക പ്രശ്നങ്ങളുടെ സാധ്യത കുറച്ചു ആത്മവിശ്വാസം വർധിപ്പിക്കുന്നു. ഭാരം ഉപയോഗപ്പെടുത്തുന്ന വ്യായാമങ്ങൾ ഫിസിയോതെറാപ്പിസ്റ്റിന്റെ നിർദേശപ്രകാരം ചെയ്യാവുന്നതാണ്. ഇത് ശരീരസൗന്ദര്യവും മെച്ചപ്പെടുത്തുന്നു.^[31]

ഹൃദ്രോഗവും ആർത്തവവിരാമവും

ആർത്തവ വിരാമത്തിന്‌ മുമ്പ‌് ഹൃദയത്തിനും രക്തക്കുഴലുകൾക്കും സംരക്ഷണം സ്‌ത്രൈണ ഹോർമോണുകൾ നൽകിയിരുന്നു. അതിനാൽ ഹൃദയസ്‌തംഭനം പുരുഷൻമാരെ അപേക്ഷിച്ച്‌ സ്‌ത്രീകളിൽ കുറവുമായിരുന്നു. എന്നാൽ ആർത്തവവിരാമത്തോടെ ഹോർമോൺ സംരക്ഷണം നഷ്ടപ്പെട്ട്‌ ഹൃദയസ്‌തംഭനനിരക്ക്‌ പുരുഷനും സ്‌ത്രീക്കും ഒരുപോലെയായിത്തീരുന്നു. ചെറുപ്പത്തിലേ തുടങ്ങുന്ന ജീവിതശൈലീ ക്രമീകരണങ്ങളിലൂടെ ഇത്തരം പ്രശ്‌നങ്ങളുടെ കടന്നുവരവിനെ തടയാനാകും. ഉപ്പ്, എണ്ണ (കൊഴുപ്പ്), പഞ്ചസാര, അന്നജം എന്നിവയുടെ ഉപയോഗം കുറയ്ക്കുക, പതിവായി ശാരീരിക അധ്വാനം നൽകുന്ന വ്യായാമം ചെയ്യുക, പഴങ്ങളും പച്ചക്കറികളും മത്സ്യവും കൊഴുപ്പ് കുറഞ്ഞ വെളുത്ത മാംസവും ഉപയോഗിക്കുക, അതുവഴി പ്രമേഹം, രക്തസമ്മർദം, അമിത കൊളെസ്ട്രോൾ എന്നിവ ഉണ്ടാകാതെ നിയന്ത്രിച്ചു നിർത്തുക, കൃത്യമായ ഇടവേളകളിൽ വൈദ്യ പരിശോധനകൾ നടത്തുക എന്നിവ ഹൃദ്രോഗം അകറ്റാൻ സഹായകരമാകും.

മൂത്രാശയ അണുബാധ

മൂത്രാശയ അണുബാധകൾ പതിവാകുന്നു. മൂത്രമൊഴിക്കുമ്പോൾ പുകച്ചിൽ, നീറ്റൽ, വേദന എന്നിവ അനുഭവപ്പെടാം. ഈസ്ട്രജൻ കുറയുന്നതോടെ യോനിയിൽ വരൾച്ച, മൂത്രാശയ ഭാഗങ്ങളിൽ പിഎച്ച് വ്യത്യാസപ്പെടുക എന്നിവ ഉണ്ടാകുന്നു. ഇത് ചൊറിച്ചിൽ, അണുബാധ, മൂത്രത്തിൽ പഴുപ്പ്, ലൈംഗികമായി ബന്ധപ്പെടുമ്പോൾ കടുത്ത വേദന എന്നിവക്ക് കാരണമാകുന്നു.

ചികിത്സ

ഹോർമോൺ റീപ്ലേസ്‌മെന്റ് തെറാപ്പി അഥവാ ഹോർമോൺ തെറാപ്പി എന്നി പേരുകളിൽ അറിയപ്പെടുന്ന ആധുനിക വൈദ്യശാസ്ത്രത്തിന്റെ ചികിത്സാരീതി ആർത്തവവിരാമത്തിന്റെ ബുദ്ധിമുട്ടുകളെ കുറയ്ക്കാൻ വളരെയധികം സഹായകരമാണ്. സ്ത്രീഹോർമോണായ ഈസ്ട്രജൻ കുറഞ്ഞ അളവിൽ കുറച്ചു കാലത്തേക്ക് കൊടുക്കുക എന്നത് ഇതിന്റെ ഭാഗമാണ്. അതുവഴി മേനോപോസ് ഘട്ടത്തിലൂടെ കടന്നുപോകുന്ന സ്ത്രീശരീരം അതിനോട് ഒത്തുപോകാനുള്ള സാഹചര്യം ഉണ്ടാകുന്നു.

30 വയസ്സു മുതൽ ഗർഭാശയ കാൻസർ പരിശോധന നടത്തുന്നത് നല്ലതാണ്. ആർത്തവവിരാമശേഷം സ്തനാർബുദവും ഗർഭാശയഗള കാൻസറും കണ്ടെത്തുന്നതിനുള്ള പരിശോധനകളും രണ്ടോ മൂന്നോ വർഷം കൂടുമ്പോൾ നടത്തണം. യോനീ ഭാഗത്തെ അസ്വസ്ഥതകൾക്കും വരൾച്ചക്കും ഈസ്ട്രജൻ ക്രീമുകൾ, ലൂബ്രിക്കന്റ് ജെല്ലുകൾ എന്നിവ ലഭ്യമാണ്. മൂത്രാശയ അണുബാധ ഉള്ളവർ പ്രത്യേക ചികിത്സ സ്വീകരിക്കേണ്ടതുണ്ട്. എൻഡോമെട്രിയോസിസ്, ഗർഭാശയ മുഴകൾ, ഗർഭാശയ കാൻസർ, യോനിയിലെ അണുബാധ തുടങ്ങിയ പ്രശ്നങ്ങൾ ഉള്ളവർ അവയ്ക്കുള്ള ചികിത്സ കൂടി സ്വീകരിക്കേണ്ടതുണ്ട്.

കൃത്യമായ ശാരീരിക വ്യായാമം ഉൾപ്പെടെ ആരോഗ്യകരമായ ജീവിതശൈലി, കാത്സ്യം - വിറ്റാമിൻ ഡി സപ്ലിമെന്റേഷൻ, ആവശ്യമെങ്കിൽ ഹോർമോൺ റീപ്ലേസ്മെന്റ് തെറാപ്പി (എച്ച്ആർടി) എന്നിവയും പരിഹാര മാർഗങ്ങളാണ്.

ഹോർമോൺ റീപ്ലേസ്മെന്റ്, വജൈനൽ ടാബ്‌ലറ്റുകളായും റിങ്ങുകളായും പാച്ചസുകളായും ക്രീമുകളായും ഇപ്പോൾ ലഭ്യമാണ്. ചുമക്കുമ്പോഴോ തുമ്മുമ്പോഴോ മൂത്രം പുറത്തേക്ക് വരുന്ന പ്രശ്നം, ഗർഭാശയം താഴ്ന്നു വരുക എന്നിവ ഉള്ളവർക്ക് ലളിതമായ കെഗൽ വ്യായാമം, ശസ്ത്രക്രിയ, മറ്റ് നൂതന ചികിത്സാരീതികൾ എന്നിവ ഇന്ന് ലഭ്യമാണ്^[32].

വിവിധ സംസ്കാരങ്ങളിൽ

ആർത്തവവിരാമം യവ്വനത്തിന്റെ അവസാനമാണെന്നും ഇതോടെ സ്ത്രീത്വം, ലൈംഗികത എന്നിവ ഇല്ലാതാകുമെന്നുമുള്ള ധാരണ പല സംസ്കാരങ്ങളിലും കാണാം^[33].

ഇതും കാണുക

*വേദനാജനകമായ ലൈംഗികബന്ധം

*വജൈനിസ്മസ്

അവലംബം

↑ ഉദ്ധരിച്ചതിൽ പിഴവ്: അസാധുവായ <ref> ടാഗ്; NIH2013Def എന്ന പേരിലെ അവലംബങ്ങൾക്ക് എഴുത്തൊന്നും നൽകിയിട്ടില്ല.
↑ ഉദ്ധരിച്ചതിൽ പിഴവ്: അസാധുവായ <ref> ടാഗ്; Tak2015 എന്ന പേരിലെ അവലംബങ്ങൾക്ക് എഴുത്തൊന്നും നൽകിയിട്ടില്ല.
↑ ഉദ്ധരിച്ചതിൽ പിഴവ്: അസാധുവായ <ref> ടാഗ്; NIH2013Con എന്ന പേരിലെ അവലംബങ്ങൾക്ക് എഴുത്തൊന്നും നൽകിയിട്ടില്ല.
↑ ഉദ്ധരിച്ചതിൽ പിഴവ്: അസാധുവായ <ref> ടാഗ്; NIH2013Ca എന്ന പേരിലെ അവലംബങ്ങൾക്ക് എഴുത്തൊന്നും നൽകിയിട്ടില്ല.
↑ ^5.0 ^5.1 ഉദ്ധരിച്ചതിൽ പിഴവ്: അസാധുവായ <ref> ടാഗ്; NIH2013Tx എന്ന പേരിലെ അവലംബങ്ങൾക്ക് എഴുത്തൊന്നും നൽകിയിട്ടില്ല.
↑ ഉദ്ധരിച്ചതിൽ പിഴവ്: അസാധുവായ <ref> ടാഗ്; Kra2015 എന്ന പേരിലെ അവലംബങ്ങൾക്ക് എഴുത്തൊന്നും നൽകിയിട്ടില്ല.
↑ "ഋതുവിരാമം ആഹ്‌ളാദകരമാക്കാം. ആശങ്കകളില്ലാതെ". Retrieved 2023-01-07.
↑ "North American Menopause Society (NAMS)". www.menopause.org.^{[പ്രവർത്തിക്കാത്ത കണ്ണി]}
↑ "The menopause - Women's Health Concern". www.womens-health-concern.org.^{[പ്രവർത്തിക്കാത്ത കണ്ണി]}
↑ "Menopause and mental health - Mental Health UK". mentalhealth-uk.org.^{[പ്രവർത്തിക്കാത്ത കണ്ണി]}
↑ "Can Menopause Cause Depression?". www.hopkinsmedicine.org.^{[പ്രവർത്തിക്കാത്ത കണ്ണി]}
↑ "The Complex Link Between Depression and Sex". www.psychologytoday.com.^{[പ്രവർത്തിക്കാത്ത കണ്ണി]}
↑ "www.mayoclinic.org › diseases-conditions ›".
↑ "Symptoms of Menopause at Every Age: 40 to 65 - Healthline". www.healthline.com.^{[പ്രവർത്തിക്കാത്ത കണ്ണി]}
↑ "Menopause - Symptoms and causes". www.mayoclinic.org.^{[പ്രവർത്തിക്കാത്ത കണ്ണി]}
↑ "Breast cancer and menopausal symptoms". www.cancerresearchuk.org.^{[പ്രവർത്തിക്കാത്ത കണ്ണി]}
↑ "My Menopause Centre".^{[പ്രവർത്തിക്കാത്ത കണ്ണി]}
↑ "www.mayoclinic.org › symptoms-causes › syc-20351968Osteoporosis - Symptoms and causes". www.mayoclinic.org.^{[പ്രവർത്തിക്കാത്ത കണ്ണി]}
↑ മെഡിസിൻ നെറ്റിൽ ആർത്തവത്തെ പറ്റി
↑ പേജ് 501, ആർത്തവ വിരാമം, ഇല്ലസ്ട്രേറ്റഡ് ഹ്യൂമൻ എൻസൈക്ലോപീഡിയ. ക്നോളെജ് പബ്ലിഷേർസ്, തിരുവനന്തപുരം
↑ "Perimenopause".^{[പ്രവർത്തിക്കാത്ത കണ്ണി]}
↑ "Ways to Make Sex Comfortable After Menopause". www.webmd.com › menopause.^{[പ്രവർത്തിക്കാത്ത കണ്ണി]}
↑ "Sexual difficulties in the menopause". www.menopause.org.au. www.menopause.org.au.^{[പ്രവർത്തിക്കാത്ത കണ്ണി]}
↑ "Depression and Your Sex Life". psychcentral.com.^{[പ്രവർത്തിക്കാത്ത കണ്ണി]}
↑ "The husband's guide to the menopause with do's and don'ts". www.professional-counselling.com.^{[പ്രവർത്തിക്കാത്ത കണ്ണി]}
↑ "www.webmd.com › menopause › sex-menopauseMenopause and Sex: Sexual Problems, Causes, and Treatments". www.webmd.com.^{[പ്രവർത്തിക്കാത്ത കണ്ണി]}
↑ "An OB-GYN's 3 Strategies for Making Sex Better After Menopause". www.healthline.com.^{[പ്രവർത്തിക്കാത്ത കണ്ണി]}
↑ "Sex and Menopause: Tips for Low Sex Drive, Pain & Vaginal Dryness".^{[പ്രവർത്തിക്കാത്ത കണ്ണി]}
↑ "Great Sex After 50: Expert Tips for People in Postmenopause". www.healthline.com › health › menopauseGreat Sex After 50: Expert Tips for People in Postmenopause.^{[പ്രവർത്തിക്കാത്ത കണ്ണി]}
↑ "Yes, You Can Have an Orgasm After Menopause: 19 Tips - Healthline". www.healthline.com. www.healthline.com.^{[പ്രവർത്തിക്കാത്ത കണ്ണി]}
↑ "ഋതുവിരാമം ആഹ്‌ളാദകരമാക്കാം.. ആശങ്കകളില്ലാതെ". Retrieved 2023-01-07.
↑ "Menopause - Diagnosis and treatment - Mayo Clinic".^{[പ്രവർത്തിക്കാത്ത കണ്ണി]}
↑ "ആർക്കൈവ് പകർപ്പ്". Archived from the original on 2022-12-27. Retrieved 2022-12-27.

ജീവശാസ്ത്രവുമായി ബന്ധപ്പെട്ട ഈ ലേഖനം അപൂർണ്ണമാണ്‌. ഇതു വികസിപ്പിക്കുവാൻ സഹായിക്കുക.

[NIH2013Def-1] ഉദ്ധരിച്ചതിൽ പിഴവ്: അസാധുവായ <ref> ടാഗ്; NIH2013Def എന്ന പേരിലെ അവലംബങ്ങൾക്ക് എഴുത്തൊന്നും നൽകിയിട്ടില്ല.

[Tak2015-2] ഉദ്ധരിച്ചതിൽ പിഴവ്: അസാധുവായ <ref> ടാഗ്; Tak2015 എന്ന പേരിലെ അവലംബങ്ങൾക്ക് എഴുത്തൊന്നും നൽകിയിട്ടില്ല.

[NIH2013Con-3] ഉദ്ധരിച്ചതിൽ പിഴവ്: അസാധുവായ <ref> ടാഗ്; NIH2013Con എന്ന പേരിലെ അവലംബങ്ങൾക്ക് എഴുത്തൊന്നും നൽകിയിട്ടില്ല.

[NIH2013Ca-4] ഉദ്ധരിച്ചതിൽ പിഴവ്: അസാധുവായ <ref> ടാഗ്; NIH2013Ca എന്ന പേരിലെ അവലംബങ്ങൾക്ക് എഴുത്തൊന്നും നൽകിയിട്ടില്ല.

[NIH2013Tx-5] 5.0 ^5.1 ഉദ്ധരിച്ചതിൽ പിഴവ്: അസാധുവായ <ref> ടാഗ്; NIH2013Tx എന്ന പേരിലെ അവലംബങ്ങൾക്ക് എഴുത്തൊന്നും നൽകിയിട്ടില്ല.

[Kra2015-6] ഉദ്ധരിച്ചതിൽ പിഴവ്: അസാധുവായ <ref> ടാഗ്; Kra2015 എന്ന പേരിലെ അവലംബങ്ങൾക്ക് എഴുത്തൊന്നും നൽകിയിട്ടില്ല.

[7] "ഋതുവിരാമം ആഹ്‌ളാദകരമാക്കാം. ആശങ്കകളില്ലാതെ". Retrieved 2023-01-07.

[8] "North American Menopause Society (NAMS)". www.menopause.org.^{[പ്രവർത്തിക്കാത്ത കണ്ണി]}

[9] "The menopause - Women's Health Concern". www.womens-health-concern.org.^{[പ്രവർത്തിക്കാത്ത കണ്ണി]}

[10] "Menopause and mental health - Mental Health UK". mentalhealth-uk.org.^{[പ്രവർത്തിക്കാത്ത കണ്ണി]}

[11] "Can Menopause Cause Depression?". www.hopkinsmedicine.org.^{[പ്രവർത്തിക്കാത്ത കണ്ണി]}

[12] "The Complex Link Between Depression and Sex". www.psychologytoday.com.^{[പ്രവർത്തിക്കാത്ത കണ്ണി]}

[13] "www.mayoclinic.org › diseases-conditions ›".

[14] "Symptoms of Menopause at Every Age: 40 to 65 - Healthline". www.healthline.com.^{[പ്രവർത്തിക്കാത്ത കണ്ണി]}

[15] "Menopause - Symptoms and causes". www.mayoclinic.org.^{[പ്രവർത്തിക്കാത്ത കണ്ണി]}

[16] "Breast cancer and menopausal symptoms". www.cancerresearchuk.org.^{[പ്രവർത്തിക്കാത്ത കണ്ണി]}

[17] "My Menopause Centre".^{[പ്രവർത്തിക്കാത്ത കണ്ണി]}

[18] "www.mayoclinic.org › symptoms-causes › syc-20351968Osteoporosis - Symptoms and causes". www.mayoclinic.org.^{[പ്രവർത്തിക്കാത്ത കണ്ണി]}

[19] മെഡിസിൻ നെറ്റിൽ ആർത്തവത്തെ പറ്റി

[20] പേജ് 501, ആർത്തവ വിരാമം, ഇല്ലസ്ട്രേറ്റഡ് ഹ്യൂമൻ എൻസൈക്ലോപീഡിയ. ക്നോളെജ് പബ്ലിഷേർസ്, തിരുവനന്തപുരം

[21] "Perimenopause".^{[പ്രവർത്തിക്കാത്ത കണ്ണി]}

[22] "Ways to Make Sex Comfortable After Menopause". www.webmd.com › menopause.^{[പ്രവർത്തിക്കാത്ത കണ്ണി]}

[23] "Sexual difficulties in the menopause". www.menopause.org.au. www.menopause.org.au.^{[പ്രവർത്തിക്കാത്ത കണ്ണി]}

[24] "Depression and Your Sex Life". psychcentral.com.^{[പ്രവർത്തിക്കാത്ത കണ്ണി]}

[25] "The husband's guide to the menopause with do's and don'ts". www.professional-counselling.com.^{[പ്രവർത്തിക്കാത്ത കണ്ണി]}

[26] "www.webmd.com › menopause › sex-menopauseMenopause and Sex: Sexual Problems, Causes, and Treatments". www.webmd.com.^{[പ്രവർത്തിക്കാത്ത കണ്ണി]}

[27] "An OB-GYN's 3 Strategies for Making Sex Better After Menopause". www.healthline.com.^{[പ്രവർത്തിക്കാത്ത കണ്ണി]}

[28] "Sex and Menopause: Tips for Low Sex Drive, Pain & Vaginal Dryness".^{[പ്രവർത്തിക്കാത്ത കണ്ണി]}

[29] "Great Sex After 50: Expert Tips for People in Postmenopause". www.healthline.com › health › menopauseGreat Sex After 50: Expert Tips for People in Postmenopause.^{[പ്രവർത്തിക്കാത്ത കണ്ണി]}

[30] "Yes, You Can Have an Orgasm After Menopause: 19 Tips - Healthline". www.healthline.com. www.healthline.com.^{[പ്രവർത്തിക്കാത്ത കണ്ണി]}

[31] "ഋതുവിരാമം ആഹ്‌ളാദകരമാക്കാം.. ആശങ്കകളില്ലാതെ". Retrieved 2023-01-07.

[32] "Menopause - Diagnosis and treatment - Mayo Clinic".^{[പ്രവർത്തിക്കാത്ത കണ്ണി]}

[33] "ആർക്കൈവ് പകർപ്പ്". Archived from the original on 2022-12-27. Retrieved 2022-12-27.

[7]

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]

[16]

[17]

[18]

[19]

[20]

[21]

[22]

[23]

[24]

[25]

[26]

[27]

[28]

[29]

[30]

[31]

[32]

[33]