അസ്റ്റിഗ്മാറ്റിസം
കണ്ണിലെ റെറ്റിനയിൽ പ്രകാശം കൃത്യമായി കേന്ദ്രീകരിക്കാത്തതു മൂലം കണ്ണിനുണ്ടാകുന്ന ഒരു പ്രശ്നമാണ് അസ്റ്റിഗ്മാറ്റിസം. ഇത് മൂലം ഏത് അകലത്തിലും വികലമായ അല്ലെങ്കിൽ മങ്ങിയ കാഴ്ച ഉണ്ടാകുന്നു. കണ്ണിന് സ്ട്രെയിൻ, തലവേദന, രാത്രിയിൽ വാഹനമോടിക്കുന്നതിനുള്ള ബുദ്ധിമുട്ട് എന്നിവയാണ് മറ്റ് ലക്ഷണങ്ങൾ. ചെറിയ പ്രായത്തിൽ തന്നെ കണ്ടെത്തി ചികിൽസിക്കാതിരുന്നാൽ, ഇത് ആംബ്ലിയോപിയയ്ക്ക് കാരണമാകും.
| അസ്റ്റിഗ്മാമാറ്റിസം | |
|---|---|
 | |
| Blur from astigmatic lens at different distances | |
| സ്പെഷ്യാലിറ്റി | നേത്രവിജ്ഞാനം, നേത്ര രോഗങ്ങൾ, ഒപ്റ്റോമെട്രി |
| ലക്ഷണങ്ങൾ | മങ്ങിയ കാഴ്ച, തലവേദന, കണ്ണിന് സ്ട്രെയിൻ [1] |
| സങ്കീർണത | ആംബ്ലിയോപ്പിയ |
| കാരണങ്ങൾ | വ്യക്തമല്ല[2] |
| ഡയഗ്നോസ്റ്റിക് രീതി | നേത്ര പരിശോധന[1] |
| Treatment | കണ്ണട, കോൺടാക്റ്റ് ലെൻസ്, ശസ്ത്രക്രിയ[1] |
| ആവൃത്തി | മുതിർന്നവരിൽ 30% - 60% (യൂറോപ്പ്, ഏഷ്യ)[3] |
അസ്റ്റിഗ്മാറ്റിസത്തിന്റെ കാരണം വ്യക്തമല്ല, എന്നിരുന്നാലും ഇത് ഭാഗികമായി ജനിതക ഘടകങ്ങളുമായി ബന്ധപ്പെട്ടിരിക്കുന്നുവെന്ന് വിശ്വസിക്കപ്പെടുന്നു. കോർണിയയുടെ, അല്ലെങ്കിൽ കണ്ണിലെ ലെൻസിന്റെ ക്രമരഹിതമായ വക്രത, അസാധാരണതകൾ എന്നിവ മൂലം ഈ അവസ്ഥ ഉണ്ടാകാം. പ്രാഥമിക നേത്ര പരിശോധനയിലൂടെ രോഗനിർണയം സാധ്യമാണ്.
കണ്ണടകൾ, കോണ്ടാക്റ്റ് ലെൻസുകൾ, ശസ്ത്രക്രിയ എന്നിവയാണ് മൂന്ന് പ്രധാന ചികിത്സാ രീതികൾ. കണ്ണടകളാണ് ഏറ്റവും ലളിതമായത്. കോണ്ടാക്റ്റ് ലെൻസുകൾക്ക് വിശാലമായ കാഴ്ച മണ്ഡലം നൽകാൻ കഴിയും. റിഫ്രാക്റ്റീവ് ശസ്ത്രക്രിയകൾ കണ്ണിന്റെ ആകൃതി സ്ഥിരമായി മാറ്റുന്നു.
യൂറോപ്പിലും ഏഷ്യയിലും, 30 മുതൽ 60% വരെ മുതിർന്നവരെ അസ്റ്റിഗ്മാറ്റിസം ബാധിക്കുന്നു.[3] എല്ലാ പ്രായത്തിലുമുള്ള ആളുകളെയും അസ്റ്റിഗ്മാറ്റിസം ബാധിക്കാം.[1] 1801-ൽ തോമസ് യംഗ് ആണ് അസ്റ്റിഗ്മാറ്റിസം ആദ്യമായി റിപ്പോർട്ട് ചെയ്തത്.[2]
അടയാളങ്ങളും ലക്ഷണങ്ങളും
തിരുത്തുകചെറിയ അളവിലുള്ള അസ്റ്റിഗ്മാറ്റിസത്തിനു ലക്ഷണങ്ങൾ കുറവാണ്. ഉയർന്ന അളവിലുള്ള അസ്റ്റിഗ്മാറ്റിസം മങ്ങിയ കാഴ്ച, ഇരട്ട ദർശനം, കണ്ണിന്റെ സ്ട്രെയിൻ, ക്ഷീണം, തലവേദന തുടങ്ങിയ ലക്ഷണങ്ങൾക്ക് കാരണമായേക്കാം. ചില ഗവേഷണങ്ങൾ അസ്റ്റിഗ്മാറ്റിസവും മൈഗ്രെയ്ൻ തലവേദനയുടെ വ്യാപനവും തമ്മിലുള്ള ബന്ധത്തെ ചൂണ്ടിക്കാണിക്കുന്നു.
പാത്തോഫിസിയോളജി
തിരുത്തുക.png)
പ്രിൻസിപ്പൽ മെറിഡിയന്റെ അക്ഷം
തിരുത്തുക- റഗുലർ അസ്റ്റിഗ്മാറ്റിസം - പ്രധാന മെറിഡിയനുകൾ ലംബമാണ്. (കണ്ണിന്റെ കുത്തനെയുള്ളതും തിരശ്ചീനമായതുമായ മെറിഡിയനുകളെ പ്രിൻസിപ്പൽ മെറിഡിയൻസ് എന്ന് വിളിക്കുന്നു.)
- വിത്ത്-ദി-റൂൾ അസ്റ്റിഗ്മാറ്റിസം - ലംബ മെറിഡിയൻ വക്രത കൂടിയിരിക്കുന്നു
- എഗൈനിസ്റ്റ്-ദി-റൂൾ അസ്റ്റിഗ്മാറ്റിസം - തിരശ്ചീന മെറിഡിയൻ വക്രത കൂടിയിരിക്കുന്നു
- ചരിഞ്ഞ ആസ്റ്റിഗ്മാറ്റിസം - കുത്തനെയുള്ള വക്രം 120 മുതൽ 150 ഡിഗ്രി വരെയും 30 മുതൽ 60 ഡിഗ്രി വരെയുമാണ്.
- ക്രമരഹിതമായ ആസ്റ്റിഗ്മാറ്റിസം - പ്രിൻസിപ്പൽ മെറിഡിയനുകൾ ലംബമല്ല.
വിത്ത്-ദി-റൂൾ ആസ്റ്റിഗ്മാറ്റിസത്തിൽ, ലംബ അക്ഷത്തിൽ ഒരു പ്ലസ് സിലിണ്ടർ ചേർക്കുന്നു (അല്ലെങ്കിൽ തിരശ്ചീന അക്ഷത്തിൽ ഒരു മൈനസ് സിലിണ്ടർ). എഗൈനിസ്റ്റ്-ദി-റൂൾ ആസ്റ്റിഗ്മാറ്റിസം പരിഹരിക്കാൻ തിരശ്ചീന അക്ഷത്തിൽ ഒരു പ്ലസ് സിലിണ്ടർ ഉപയോഗിക്കുന്നു (അല്ലെങ്കിൽ ലംബ അക്ഷത്തിൽ ഒരു മൈനസ് സിലിണ്ടർ).
എതിർ ഘടികാരദിശയിൽ 0 മുതൽ 180 ഡിഗ്രി വരെ ഡിഗ്രിയിൽ ഒരു കോണായി ആക്സിസ് രേഖപ്പെടുത്തുന്നു. 0,180 ഡിഗ്രി എന്നിവ മധ്യഭാഗത്ത് ഒരു തിരശ്ചീന രേഖയിൽ കിടക്കുന്നു,
ക്രമരഹിതമായ അസ്റ്റിഗ്മാറ്റിസം, പലപ്പോഴും ജന്മനാ ഉണ്ടാകുന്നതോ മുൻ‌കാല ഒക്യുലാർ ശസ്ത്രക്രിയ അല്ലെങ്കിൽ ആഘാതവുമായി ബന്ധപ്പെട്ടിരിക്കുന്നതോ ആണ്. കെരാറ്റോകോണസ് സാധാരണയായി കാണുന്ന ഒരു ക്രമരഹിതമായ അസ്റ്റിഗ്മാറ്റിസം ആണ്.
പ്രിൻസിപ്പൽ മെറിഡിയന്റെ ഫോക്കസ്
തിരുത്തുകഅക്കൊമഡേഷൻ ഇല്ലാത്ത അവസ്ഥയിൽ:
- സിംപിൾ അസ്റ്റിഗ്മാറ്റിസം
- സിംപിൾ ഹൈപ്പറോപിക് അസ്റ്റിഗ്മാറ്റിസം - ആദ്യത്തെ ഫോക്കൽ ലൈൻ റെറ്റിനയിലാണുള്ളത്, രണ്ടാമത്തേത് റെറ്റിനയുടെ പിന്നിലാണ്.
- സിംപിൾ മയോപിക് അസ്റ്റിഗ്മാറ്റിസം - ആദ്യത്തെ ഫോക്കൽ ലൈൻ റെറ്റിനയ്ക്ക് മുന്നിലും രണ്ടാമത്തേത് റെറ്റിനയിലുമാണ്.
- കോമ്പൗണ്ട് അസ്റ്റിഗ്മാറ്റിസം
- കോമ്പൗണ്ട് ഹൈപ്പറോപിക് അസ്റ്റിഗ്മാറ്റിസം - രണ്ട് ഫോക്കൽ ലൈനുകളും റെറ്റിനയുടെ പിന്നിലാണ്.
- കോമ്പൗണ്ട് മയോപിക് അസ്റ്റിഗ്മാറ്റിസം - രണ്ട് ഫോക്കൽ ലൈനുകളും റെറ്റിനയ്ക്ക് മുന്നിലാണ്.
- മിക്സഡ് അസ്റ്റിഗ്മാറ്റിസം - റെറ്റിനയുടെ ഇരുവശത്തും ഫോക്കൽ ലൈനുകൾ ഉണ്ട്.
രോഗനിർണയം
തിരുത്തുകകണ്ണ് പരിശോധനയിൽ അസ്റ്റിഗ്മാറ്റിസത്തിന്റെ സാന്നിധ്യം നിർണ്ണയിക്കാനും അതിന്റെ അളവും അച്ചുതണ്ടും കണക്കാക്കാനും നിരവധി പരിശോധനകൾ ഉപയോഗിക്കുന്നു. ഒരു സ്നെല്ലെൻ ചാർട്ട് അല്ലെങ്കിൽ മറ്റ് കണ്ണ് ചാർട്ടുകൾ തുടക്കത്തിൽ കാഴ്ച കുറവുകൾ നിർണ്ണയിക്കാൻ ഉപയോഗിക്കാം. കോർണിയയുടെ മുൻ ഉപരിതലത്തിലെ കുത്തനെയുള്ളതും നേരെയുള്ളതുമായ മെറിഡിയനുകളുടെ വക്രത അളക്കാൻ ഒരു കെരാറ്റോമീറ്റർ ഉപയോഗിക്കാം. കോർണിയയുടെ ആകൃതിയുടെ കൂടുതൽ കൃത്യമായ പരിശോധനകൾക്ക് കോർണിയൽ ടോപ്പോഗ്രാഫി ഉപയോഗിക്കാം. ഒരു ഓട്ടോറിഫ്രാക്റ്റർ അല്ലെങ്കിൽ റെറ്റിനോസ്കോപ്പിയിലൂടെ കാഴ്ച വൈകല്യത്തിന്റെ വസ്തുനിഷ്ഠമായ വിവരം ലഭ്യമാകും. കൂടാതെ ആ അളവുകൾ കൃത്യമായി പരിശോധിക്കുന്നതിന് ഫോറോപ്റ്ററിലോ ട്രയൽ ഫ്രെയിമിലോ ജാക്സൺ ക്രോസ് സിലിണ്ടറുകൾ ഉപയോഗിക്കാം.
ഫൊറോപ്റ്ററിനൊപ്പം ഒരു ബദൽ സാങ്കേതികതയ്ക്ക് അക്ഷവും ശക്തിയും നിർണ്ണയിക്കാൻ "ക്ലോക്ക് ഡയൽ" അല്ലെങ്കിൽ "സൺബർസ്റ്റ്" ചാർട്ട് ആവശ്യമാണ്.
കോർണിയയിലെ രണ്ട് പ്രാഥമിക മെറിഡിയനുകൾ തമ്മിലുള്ള ശക്തിയിലെ വ്യത്യാസം കണ്ടെത്തുന്നതിലൂടെ അസ്റ്റിഗ്മാറ്റിസം കണക്കാക്കാനും കെരാറ്റോമീറ്റർ ഉപയോഗിക്കാം.
കോർണിയയുടെ ശസ്ത്രക്രിയാ മാറ്റം എത്രമാത്രം ആവശ്യമാണെന്ന് നിർണ്ണയിക്കാനും ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്കുശേഷം ലക്ഷ്യത്തോട് എത്രത്തോളം അടുത്തിട്ടുണ്ട് എന്ന് നിർണ്ണയിക്കാനും ആൽപിൻസ് നടത്തിയ അസ്റ്റിഗ്മാറ്റിസം വിശകലന രീതി ഉപയോഗിക്കാം.
അപൂർവ്വമായി ഉപയോഗിക്കുന്ന മറ്റൊരു റിഫ്രാക്ഷൻ സാങ്കേതിക വിദ്യ പ്രത്യേക മെറിഡിയനുകളിൽ റിഫ്രാക്ഷൻ നിർണ്ണയിക്കപ്പെടുന്ന സ്റ്റെനോപെയ്ക്ക് സ്ലിറ്റ് ആണ്.
വർഗ്ഗീകരണം
തിരുത്തുകമയോപിക് അസ്റ്റിഗ്മാറ്റിസം, ഹൈപ്പർ‌മെട്രോപിക് അസ്റ്റിഗ്മാറ്റിസം, മിക്സഡ് അസ്റ്റിഗ്മാറ്റിസം എന്നിങ്ങനെ മൂന്ന് പ്രാഥമിക തരം അസ്റ്റിഗ്മാറ്റിസം ഉണ്ട്. റെഗുലർ, ഇറെഗുലർ, നേത്ര പടലവുമായി ബന്ധപ്പെട്ടത്, ലെന്സുമായി ബന്ധപ്പെട്ടത് എന്നിങ്ങനെ വിവിധ രീതിയിൽ വിഷമ ദൃഷ്ടിയെ തരം തിരിക്കാറുണ്ട്.
ചികിത്സ
തിരുത്തുകസിലിണ്ട്രിക്കൽ ലെൻസ്, അല്ലെങ്കിൽ സാധാരണ ഗോളീയ ലെൻസുകളും സിലിണ്ട്രിക്കൽ ലെൻസുകളും കൂടിച്ചേർന്ന ടോറിക് ലെൻസ് എന്നിവ ഉപയോഗിച്ചാണ് സാധാരണയായി അസ്റ്റിഗ്മാറ്റിസം ചികിൽസിക്കുന്നത്. കണ്ണട, കോൺടാക്റ്റ് ലെൻസുകൾ, അല്ലെങ്കിൽ റിഫ്രാക്റ്റീവ് ശസ്ത്രക്രിയ എന്നിവ ഉപയോഗിച്ച് അസ്റ്റിഗ്മാറ്റിസം ശരിയാക്കാം. കോൺടാക്റ്റ് ലെൻസുകൾക്ക് വിശാലമായ കാഴ്ച മണ്ഡലം നൽകാൻ കഴിയുമെങ്കിലും ഗ്ലാസുകൾ ഏറ്റവും ലളിതവും സുരക്ഷിതവുമാണ്. റിഫ്രാക്റ്റീവ് ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്ക് കണ്ണിന്റെ ആകൃതി സ്ഥിരമായി മാറ്റുന്നതിലൂടെ കണ്ണടകൾ ധരിക്കേണ്ടതിന്റെ ആവശ്യകത ഇല്ലാതാക്കാൻ കഴിയും. കണ്ണിന്റെ ആരോഗ്യം, റിഫ്രാക്റ്റീവ് നില, ജീവിതശൈലി എന്നിവ ഉൾപ്പെടുന്ന വിവിധ പരിഗണനകൾ ഒരു ഓപ്ഷൻ മറ്റൊന്നിനേക്കാൾ മികച്ചതാണോ എന്ന് നിർണ്ണയിക്കുന്നു. കെരാട്ടോകോണസ് ഉള്ളവരിൽ, ചില കോൺടാക്റ്റ് ലെൻസുകൾ പലപ്പോഴും കണ്ണടയേക്കാൾ മികച്ച കാഴ്ച നേടാൻ രോഗികളെ പ്രാപ്തരാക്കുന്നു.
പ്രായമായവരിൽ തിമിര ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്കിടയിലും അസ്റ്റിഗ്മാറ്റിസം ശരിയാക്കാം. ഒരു ടോറിക് ഇൻട്രാഒക്യുലർ ലെൻസ് ചേർക്കുന്നതിലൂടെയോ പ്രത്യേക മുറിവുകൾ നടത്തുന്നതിലൂടെയോ ഇത് ചെയ്യാം (ലിംബൽ റിലാക്സിംഗ് മുറിവുകൾ). ടോറിക് ഇൻട്രാഒക്യുലർ ലെൻസുകൾ ലിംബൽ റിലാക്സിംഗ് മുറിവുകളേക്കാൾ അസ്റ്റിഗ്മാറ്റിസവുമായി ബന്ധപ്പെട്ട് മികച്ച ഫലം നൽകുന്നു.[4]
ഒരു അമേരിക്കൻ പഠനമനുസരിച്ച്, അഞ്ച് വയസ്സിനും 17 വയസ്സിനും ഇടയിൽ പ്രായമുള്ള 10 കുട്ടികളിൽ മൂന്ന് പേർക്ക് (28.4%) അസ്റ്റിഗ്മാറ്റിസം ഉണ്ട്.[5] 2005 ൽ പ്രസിദ്ധീകരിച്ച ഒരു ബ്രസീലിയൻ പഠനത്തിൽ, ഒരു നഗരത്തിലെ 34% വിദ്യാർത്ഥികൾ അസ്റ്റിഗ്മാറ്റിക് ആണെന്ന് കണ്ടെത്തി.[6] മുതിർന്നവരുടെ വ്യാപനത്തെക്കുറിച്ച്, ബംഗ്ലാദേശിൽ അടുത്തിടെ നടത്തിയ ഒരു പഠനത്തിൽ, 30 വയസ്സിനു മുകളിലുള്ളവരിൽ 3 ൽ 1 (32.4%) പേർക്ക് അസ്റ്റിഗ്മാറ്റിസം ഉണ്ടെന്ന് കണ്ടെത്തി.[7]
പ്രായത്തിനനുസരിച്ച് അസ്റ്റിഗ്മാറ്റിസത്തിന്റെ വ്യാപനം വർദ്ധിക്കുന്നതായി നിരവധി പഠനങ്ങൾ കണ്ടെത്തിയിട്ടുണ്ട്.[8]
ചരിത്രം
തിരുത്തുകഒരു വിദ്യാർത്ഥിയെന്ന നിലയിൽ, 1793 ൽ തനിക്ക് ഒരു കണ്ണിൽ പ്രശ്‌നമുണ്ടെന്ന് തോമസ് യംഗ് സ്വയം കണ്ടെത്തി.[9] തുടർന്നുള്ള വർഷങ്ങളിൽ അദ്ദേഹം തന്റെ കാഴ്ച പ്രശ്നങ്ങളെക്കുറിച്ച് ഗവേഷണം നടത്തി.[10] 1801-ൽ ബേക്കേറിയൻ പ്രഭാഷണത്തിലാണ് അദ്ദേഹം തന്റെ കണ്ടെത്തലുകൾ അവതരിപ്പിച്ചത്.[11]
യംഗിൽ നിന്ന് വ്യത്യസ്തമായി ജോർജ്ജ് ബിഡെൽ എറി, സ്വന്തം കണ്ണിൽ തന്നെ അസ്റ്റിഗ്മാറ്റിസത്തിന്റെ പ്രതിഭാസം കണ്ടെത്തി. 1825 ഫെബ്രുവരിയിൽ കേംബ്രിഡ്ജ് ഫിലോസഫിക്കൽ സൊസൈറ്റിയിൽ എറി തന്റെ നിരീക്ഷണങ്ങൾ അവതരിപ്പിച്ചു. 1825 ഓടെ എറി തന്റെ കാഴ്ച പ്രശ്നങ്ങൾ പരിഹരിക്കുന്നതിനായി ലെൻസുകൾ നിർമ്മിച്ചു.
1860 കളോടെ, നേത്ര ശാസ്ത്രത്തിൽ സുപരിചിതമായ ഒരു ആശയമായി അസ്റ്റിഗ്മാറ്റിസം.[12]
പരാമർശങ്ങൾ
തിരുത്തുക- ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 "Facts About Astigmatism". National Eye Institute. October 2010. Archived from the original on 2 October 2016. Retrieved 22 December 2019.
- ↑ 2.0 2.1 Read, SA; Collins, MJ; Carney, LG (January 2007). "A review of astigmatism and its possible genesis". Clinical & Experimental Optometry. 90 (1): 5–19. doi:10.1111/j.1444-0938.2007.00112.x. PMID 17177660.
- ↑ 3.0 3.1 Mozayan, E; Lee, JK (July 2014). "Update on astigmatism management". Current Opinion in Ophthalmology. 25 (4): 286–90. doi:10.1097/icu.0000000000000068. PMID 24837578.
- ↑ Lake, Jonathan C; Victor, Gustavo; Clare, Gerry; Porfírio, Gustavo JM; Kernohan, Ashleigh; Evans, Jennifer R (2019-12-17). Cochrane Eyes and Vision Group (ed.). "Toric intraocular lens versus limbal relaxing incisions for corneal astigmatism after phacoemulsification". Cochrane Database of Systematic Reviews (in ഇംഗ്ലീഷ്). doi:10.1002/14651858.CD012801.pub2. PMC 6916141. PMID 31845757.
- ↑ Kleinstein, R. N.; Jones, LA; Hullett, S; et al. (2003). "Refractive Error and Ethnicity in Children". Archives of Ophthalmology. 121 (8): 1141–7. doi:10.1001/archopht.121.8.1141. PMID 12912692.
- ↑ Garcia, Carlos Alexandre de Amorim; Oréfice, Fernando; Nobre, Gabrielle Fernandes Dutra; Souza, Dilene de Brito; Rocha, Marta Liliane Ramalho; Vianna, Raul Navarro Garrido (2005). "Prevalence of refractive errors in students in Northeastern Brazil". Arquivos Brasileiros de Oftalmologia. 68 (3): 321–5. doi:10.1590/S0004-27492005000300009. PMID 16059562.
- ↑ Bourne, R; Dineen, BP; Ali, SM; Noorul Huq, DM; Johnson, GJ (2004). "Prevalence of refractive error in Bangladeshi adults*1Results of the National Blindness and Low Vision Survey of Bangladesh". Ophthalmology. 111 (6): 1150–60. doi:10.1016/j.ophtha.2003.09.046. PMID 15177965.
- ↑ Asano, Kazuko; Nomura, Hideki; Iwano, Makiko; Ando, Fujiko; Niino, Naoakira; Shimokata, Hiroshi; Miyake, Yozo (2005). "Relationship Between Astigmatism and Aging in Middle-aged and Elderly Japanese". Japanese Journal of Ophthalmology. 49 (2): 127–33. doi:10.1007/s10384-004-0152-1. PMID 15838729.
- ↑ Coggin, David (1893). "Notes on the Centennial Anniversary of the Discovery of Astigmatism". Boston Med Surg J. 128 (6): 136–137. doi:10.1056/NEJM189302091280603.
- ↑ Atchison, David A; Charman, W Neil (2011). "Thomas Young's contributions to geometrical optics" (PDF). Clinical and Experimental Optometry. 94 (4): 333–340. doi:10.1111/j.1444-0938.2010.00560.x. PMID 21214628. Archived from the original (PDF) on 2020-01-27. Retrieved 2020-03-11.
- ↑ Thomas Young (1801). "II. The Bakerian Lecture. On the mechanism of the eye". Philosophical Transactions of the Royal Society of London. 91: 23–88. doi:10.1098/rstl.1801.0004.
- ↑ Bumstead, J. F. (1863). "A Few Remarks on Astigmatism". Boston Med Surg J. 69 (14): 280–284. doi:10.1056/NEJM186311050691404.