ഉപയോക്താവ്:Challiyan/informed consent with cost

ദന്തചികിത്സയ്ക്ക് അറിവുള്ള സമ്മതം

രോഗിയുടെ പേര്. പ്രായം

തീയതി

രോഗിയുടെ ഫയൽ നമ്പർ:

ലിംഗഭേദം

ക്ലിനിക്കിന്റെ പേര്

ആൻറിബയോട്ടിക്കുകളും വേദനസംഹാരികളും മറ്റ് മരുന്നുകളും അലർജി പ്രതിപ്രവർത്തനങ്ങൾക്ക് കാരണമാകാമെന്ന് ഞാൻ മനസ്സിലാക്കുന്നു, ഇത് ചൊറിച്ചിൽ, തടിപ്പ്, ഛർദ്ദി തുടങ്ങിയ ലക്ഷണങ്ങളും കൂടാതെ / അല്ലെങ്കിൽ അനാഫൈലക്റ്റിക് ഷോക്ക് പോലും ഉണ്ടാക്കുന്നു. ഇത് പ്രവചനാതീതമായ കാര്യമാണ്. ആശുപത്രി സന്ദർശനം വേണ്ടി വന്നേക്കാം.

പരിശോധനയ്ക്കിടെ പല്ലുകളിൽ പ്രകടമാകാത്ത അപ്രതീക്ഷിതമായ അവസ്ഥകൾ കാരണം ചികിത്സയ്ക്കിടെ നടപടിക്രമങ്ങൾ മാറ്റുകയോ കൂട്ടിച്ചേർക്കുകയോ ചെയ്യേണ്ടതായി വരുമെന്ന് ഞാൻ മനസ്സിലാക്കുന്നു, എന്തെങ്കിലും മാറ്റങ്ങളും കൂട്ടിച്ചേർക്കലുകളും വരുത്താൻ ദന്തരോഗവിദഗ്ദ്ധന് ഞാൻ അനുമതി നൽകുന്നു. നടപടിക്രമങ്ങൾക്കിടയിൽ ചിലപ്പോൾ അനസ്തെറ്റിക്കുകൾ കുത്തിവച്ച് മരവിപ്പിക്കയോ മറ്റോ വേണ്ടിവന്നാൽ അതിനുള്ള സമ്മതവും ഞാൻ ഇതിലൂടെ തരുന്നു. അനസ്തറ്റിക്കുകൾ എന്നിൽ അലർജി ഉണ്ടാക്കിയിട്ടില്ല എന്നും ഞാൻ ഇതിനാൽ അറിയിക്കുന്നു .

വൈദ്യുതി തകരാർ, ഉപകരണങ്ങളുടെ തകരാർ, ഡോക്ടർമാരുടെ അടിയന്തര അവധി തുടങ്ങിയ അപ്രതീക്ഷിത സംഭവങ്ങൾ കാരണം അപ്പോയിന്റ്‌മെന്റുകൾ പുനഃക്രമീകരിക്കൽ / റദ്ദാക്കൽ എന്നിവയുമായി ബന്ധപ്പെട്ട എല്ലാ കാര്യങ്ങളിലും ക്ലിനിക്കുമായി സഹകരിക്കാനും ഞാൻ സമ്മതിക്കുന്നു.

ദന്തചികിത്സകൾ പൂർണ്ണമായും അപകടരഹിതമല്ല എന്നു ഞാൻ മനസ്സിലാക്കുന്നു.ചികിത്സകളുടെ സ്വഭാവവും അതിന്റെ ഫലവും, അപകടസാധ്യതകളും സങ്കീർണതകൾക്കുള്ള സാധ്യതയും നിരവധി ഘടകങ്ങളുമായി ബന്ധപ്പെട്ടിരിക്കുന്നു. അതനുസരിച്ച് ചിലവും വ്യത്യാസപ്പെട്ടിരിക്കാം. എനിക്കു നിർദ്ദേശിച്ചിരിക്കുന്ന ചികിത്സയെക്കുറിച്ച് ഡോകടർ എനിക്കു വിശദീകരിച്ചു തന്നു. ഞാൻ അത് മനസ്സിലാക്കുകയും സംശയങ്ങൾ ചോദിച്ച് തൃപ്തികരമായ ഉത്തരം ലഭിക്കുകയും ചെയ്തിട്ടുണ്ട്.

നിർദിഷ്ട ചികിത്സയായ ……………………………………………………………… . …………………………………………………………………………കുറിച്ചുള്ള വിവരങ്ങൾ എനിക്ക് ലഭിച്ചിട്ടുണ്ട് കൂടാതെ സംശയങ്ങൾ ചോദിക്കാനുള്ള അവസരവും നൽകിയിട്ടുണ്ട്, എനിക്ക് ലഭിച്ച ഉത്തരങ്ങളിൽ എനിക്ക് പൂർണ്ണ ബോധ്യവും സംതൃപ്തിയും ഉണ്ട്, ശുപാർശ ചെയ്യുന്ന ചികിത്സയുടെ സ്വഭാവം, ഇതര ചികിത്സാ ഓപ്ഷനുകൾ, ശുപാർശ ചെയ്യുന്ന ചികിത്സയുടെ അപകടസാധ്യത എന്നിവ ഞാൻ മനസ്സിലാക്കുന്നു

ചികിത്സയ്ക്ക് INR ……………………………………വേണ്ടിവരുമെന്നും അത് പൂർണ്ണമായോ ഗഡുക്കളായോ താഴെ പറയുന്ന രീതിയിൽ അടച്ചു കൊള്ളമാഎന്നും ഞാൻ സമ്മതിക്കുന്നു. ...........................................................................................................................................................

പ്രതീക്ഷിക്കാത്ത സങ്കീർണതകൾ ഉണ്ടാകുകയോ അല്ലെങ്കിൽ ചികിത്സ പുരോഗമിക്കുമ്പോൾ അപ്രതീക്ഷിതമായ അവസ്ഥകൾ കണ്ടെത്തുകയോ ചെയ്താൽ ചെലവ് ഗണ്യമായി വർദ്ധിച്ചേക്കാമെന്നും ലാബ് ടെസ്റ്റുകൾ എക്സ്രേ എന്നിവ വേണ്ടി വന്നാൽ അതും ഞാൻ എടുത്തു കൊള്ളാം എന്നും സമ്മതിക്കുന്നു.

ചികിത്സ വിജയകരമായി പൂർത്തീകരിക്കാൻ കഴിയാത്ത സാഹചര്യത്തിൽ അപ്രതീക്ഷിതമായ സാഹചര്യത്തിൽ, മെറ്റീരിയൽ കോസ്റ്റ് ക്ലിനിഷ്യന്റെ ഫീസ്, ലാബ് ചെലവ്, ആ പ്രത്യേക ചികിത്സയ്ക്ക് ബാധകമായ മറ്റേതെങ്കിലും ആകസ്മിക ചെലവുകൾ എന്നിവ ഉൾപ്പെടെയുള്ള എല്ലാ ചെലവുകളും എടുക്കാൻ മെഡിക്കൽ സെന്ററിന് അവകാശമുണ്ട്. അപര്യാപ്തമായ പോസ്‌റ്റ് പ്രൊസീജറൽ കെയർ കാരണമോ ഫോളോ-അപ്പ് അപ്പോയിന്റ്‌മെന്റുകൾക്കായി ഹാജരാകുന്നതിൽ പരാജയപ്പെടുകയോ നിർദ്ദേശിച്ച മരുന്നുകൾ പാലിക്കുന്നതിലെ അശ്രദ്ധയോ മൂലമോ ഉണ്ടാകുന്ന ചികിത്സയുടെ പരാജയത്തിന് ഡോക്ടർ ഉത്തരവാദിയായിരിക്കില്ല, അത്തരം സന്ദർഭങ്ങളിൽ യാതൊരുവിധ നഷ്ടപരിഹാരത്തിനും ഞാൻ ആക്ഷേപം ഉന്നയിക്കില്ല എന്നും ഇതിനാൽ സമ്മതം തരുന്നു.

(രോഗി പ്രായപൂർത്തിയാകാത്ത ആളാണെങ്കിൽ അല്ലെങ്കിൽ രോഗിക്ക് ഒപ്പിടാൻ കഴിയുന്നില്ലെങ്കിൽ, ഈ ഫോം രോഗി/മാതാപിതാവ്/അടുത്ത ബന്ധു ഒപ്പിടണം)

ശുപാർശ ചെയ്യുന്ന ചികിത്സയുമായി മുന്നോട്ട് പോകാൻ ഞാൻ ആഗ്രഹിക്കുന്നു

നടപടിക്രമത്തെക്കുറിച്ചുള്ള മുകളിൽ സൂചിപ്പിച്ച കാര്യങ്ങൾ രോഗിയോട്/ രോഗിയുടെ ഏറ്റവും അടുത്ത ബന്ധുവിനോട് ഞാൻ വിശദീകരിച്ചിട്ടുണ്ടെന്ന് ഞാൻ സ്ഥിരീകരിക്കുന്നു.

പേര്: ഒപ്പ് തീയതി

സാക്ഷി: ഒപ്പ് തീയതി:

ചികിത്സിക്കുന്ന ദന്തഡോക്ടറുടെ പേര് ഒപ്പ് തീയതി:

സാക്ഷി: ഒപ്പ് തീയതി: