ഉപയോക്താവ്:Challiyan/dental consent/malayalam

ഭാരത് ദന്താശുപത്രി, കെ.എസ്.ആർ.ടി.സി. റോഡ്, ചാലക്കുടി

ചുവടെയുള്ള ബന്ധപ്പെട്ട ഇനങ്ങൾ വായിച്ച് ബോധ്യം വന്ന ശേഷം ഒപ്പിടുക

രോഗിയുടെ പേര്

വിലാസം:

OP നമ്പർ:

പ്രായം:

ലിംഗം:

ചെയ്യാനുദ്ദേശിക്കുന്ന ദന്തവൈദ്യ പ്രവൃത്തിയുടെ വിശദാംശങ്ങൾ

ഇനിപ്പറയുന്ന ജോലികൾ എന്റെ ദന്തഡോക്ടറോ സ്പെഷ്യലിസ്റ്റ് ദന്തഡോക്ടറോ ആണ് ചെയ്യുന്നത് എന്ന് ഞാൻ മനസ്സിലാക്കുന്നു, നടപടിക്രമത്തെക്കുറിച്ചും അതിന്റെ അനന്തരഫലങ്ങളെക്കുറിച്ചും സങ്കീർണതകളെക്കുറിച്ചും അവർ എനിക്ക് വേണ്ടത്ര വിശദീകരിച്ചു തന്നിട്ടുണ്ട്. താഴെ പറയുന്നവയിൽ ടിക്ക് ഇട്ടിരിക്കുന്നവയാണവ.

(1) ഫില്ലിങ്ങ്(2) ക്രൗൺ (3) ബ്രിഡ്ജുകൾ (4) പല്ലു പറിക്കൽ(5) റൂട്ട് കനാലുകൾ. (5) ഉള്ളിൽ കുടുങ്ങിക്കിടക്കുന്ന പല്ലിനെ ശസ്ത്രക്രിയയിലൂടെ നിർമ്മാർജ്ജനം ചെയ്യക്(6) ഓർത്തോഡോണ്ടിക് ചികിത്സ (7) ക്ലിയർ അലൈനർ ചികിത്സകൾ 8) ഫുൾ/പാർഷ്യൽ ഡഞ്ചറുകൾ

ലിഡോകൈൻ (ലിഗ്നോകെയിൻ) കുത്തിവയ്പ്പുകൾ ഉപയോഗിച്ച് ലോക്കൽ അനസ്തേഷ്യയിൽ ഈ ശത്രക്രിയകൾ നടത്തേണ്ടി വന്നേക്കാം. മേൽ പറഞ്ഞ മരുന്നിനോട് എനിക്ക് അലർജിയില്ല എന്നു ഞാൻ ഡോക്ടറെ ബോധ്യപ്പെടുത്തിയിരിക്കുന്നു. (രോഗിയുടെ ഒപ്പ്) ……………………………..

മരുന്നുകളും ചികിസ്തകളും

ആൻറിബയോട്ടിക്കുകളും വേദനസംഹാരികളും മറ്റ് മരുന്നുകളും ശരീര കോശങ്ങളിൽ തടിപ്പുണ്ടാക്കുക ചുവപ്പും വീക്കവും, വേദന, ചൊറിച്ചിൽ ഛർദ്ദി കൂടാതെ/അല്ലെങ്കിൽ അനാഫൈലക്‌റ്റിക് ഷോക്ക് എന്നിവയ്‌ക്ക് കാരണമാകുന്ന അലർജി പ്രതിപ്രവർത്തനങ്ങൾക്ക് കാരണമാകുമെന്ന് ഞാൻ മനസ്സിലാക്കുന്നു, ഗുരുതരമായ പ്രതികരണങ്ങൾ ഉണ്ടായാൽ എന്നെ ആശുപത്രിയിൽ പ്രവേശിപ്പിക്കേണ്ടി വന്നേക്കാം എന്നും ഞാൻ മനസ്സിലാക്കുന്നു. രോഗിയുടെ ഒപ്പ്) ……………………………..

ചികിത്സാ പദ്ധതിയിലെ മാറ്റങ്ങൾ

പരിശോധനയ്ക്കിടെ കണ്ടെത്താത്ത പ്രശ്നങ്ങൾ ദന്തവൈദ്യജോലി ചെയ്യുമ്പോൾ കണ്ടെത്തിയാലോ പുതുതായി മറ്റു അസുഖം വന്നാലോ ചികിത്സയ്ക്കിടെ നടപടിക്രമങ്ങൾ മാറ്റുകയോ കൂട്ടിച്ചേർക്കുകയോ ചെയ്യേണ്ടതായി വരുമെന്ന് ഞാൻ മനസ്സിലാക്കുന്നു. ഉദാഹരണം റൂട്ട് കനാൽ തെറാപ്പി ചെയ്യുന്നതിനിടയ്ക്ക് അടുത്തുള്ള പല്ലിലും ഇൻഫെക്ഷൻ ബാധിച്ചതായി കണ്ടെത്തുകയാണെങ്കിൽ ആ പല്ലിലും ചികിത്സ ചേയ്യേണ്ടതായി വന്നേക്കാം. വേരുകൾ അസാധാരണമായി വളഞ്ഞതായി കണ്ടെത്തുകയും അതിൽ റൂട്ട് കനാൽ തെറാപ്പി അസാധ്യമായി വരികയും ചെയ്യുന്ന സന്ദർഭങ്ങളിൽ പല്ല് തന്നെ എടുത്തു കളയേണ്ടതായി വന്നേക്കാം എന്നും ഞാൻ മനസ്സിലാക്കുന്നു. ഞാൻ ദന്തരോഗവിദഗ്ദ്ധന് ഇതിനാൽ അദ്ദേഹം വിഭാവനം ചെയ്യുന്ന ചികിത്സ ചെയ്യാൻ അനുമതി നൽകുന്നു. /എല്ലാ മാറ്റങ്ങളും ആവശ്യാനുസരണം കൂട്ടിച്ചേർക്കലുകളും. ഉൾപ്പട്ടെ കയ്യൊപ്പ് ...….…..….…..……..…...

പല്ലുകൾ നീക്കം ചെയ്യൽ

എന്റെ പല്ലുകൾ സംരക്ഷിക്കപ്പെടാൻ സാധ്യമല്ല എന്നും അവ നീക്കം ചെയ്യേണ്ടത് ആവശ്യമാണെന്നും ഞാൻ മനസ്സിലാക്കുന്നു. സംരക്ഷിക്കപ്പെടാൻ സാധിക്കുന്ന പല്ലുകൾ നീക്കം ചെയ്യാതിരിക്കാനുള്ള ഇതരമാർഗങ്ങൾ എനിക്ക് വിശദീകരിച്ചിട്ടുണ്ട് (റൂട്ട് കനാൽ തെറാപ്പി, പെരിയോഡോന്റൽ സർജറി അല്ലെങ്കിൽ എപ്പിസെക്റ്റമി മുതലായവ) അവ ചെയ്യുവാനോ അഥവാ ചെയ്യാൻ സാാധിക്കാതെ വരിയയോ ചെയ്താൽ ഇനിപ്പറയുന്ന പല്ലുകൾ നീക്കം ചെയ്യാൻ ഞാൻ ദന്തരോഗവിദഗ്ദ്ധനെ അധികാരപ്പെടുത്തുകയും ഖണ്ഡിക #3 1 ലെ കാരണങ്ങളാൽ പല്ലുകൾ നീക്കം ചെയ്യുന്നത് കൊണ്ട് മാത്രം എല്ലായ്പ്പോഴും പഴുപ്പിനെ നീക്കം ചെയ്യില്ലെന്ന് മനസ്സിലാക്കുകയും ചെയ്യുന്നു. നിലവിലുള്ള എല്ലാ അണുബാധകളും മറ്റും ഉള്ളതു കൊണ്ട് കൂടുതൽ ചികിത്സ ആവശ്യമായി വന്നേക്കാം. പല്ലുകൾ നീക്കം ചെയ്യുന്നതുകൊണ്ട് ഉണ്ടാകാവുന്ന അപകടസാധ്യതകകളും ഞാൻ മനസ്സിലാക്കുന്നു, അവയിൽ ചിലത് അണുബാധമൂലമുള്ള വേദന, വീക്കം എന്നിവയും പല്ലുകൾ, ചുണ്ടുകൾ, നാവ്, ചുറ്റുമുള്ള ടിഷ്യു എന്നിവയിൽ മരവിപ്പ് അനുഭവപ്പെടുക (പരെസ്തേഷ്യ) എന്ന അവസ്ഥയും ഡ്രൈ സോക്കറ്റ് മൂലമുള്ള വേദനയും ഉൾപ്പെടുന്നു. ചിലപ്പോൾ ഇവ പൂർണ്ണമായും ഭേധമാകാൻ താമസമുണ്ടാകാം എന്നും ഞാൻ മനസ്സിലാക്കുന്നു. ഇത്തരം സങ്കീർണതകൾ ഉണ്ടായാൽ എനിക്ക് ഒരു സ്പെഷ്യലിസ്റ്റിന്റെ തുടർ ചികിത്സയോ ആശുപത്രിയിൽ പ്രവേശിപ്പിക്കലോ ആവശ്യമായി വന്നേക്കാമെന്ന് ഞാൻ മനസ്സിലാക്കുന്നു, അതിനുണ്ടാവുന്ന ചിലവ് എന്റെ ഉത്തരവാദിത്തമാണ്. കയ്യൊപ്പ് ..…..……..….……..……..……...

ക്രൗണോ ബ്രിഡ്ജ്ജോ സജ്ജീകരിക്കുമ്പോൾ ചിലപ്പോൾ മികച്ച ഒക്ലൂഷൻ ലഭിക്കാൻ ചിലപ്പോൾ എതിർ പല്ലുകൾ അല്പം രാകി നീക്കേണ്ടി വരുമെന്ന് ഞാൻ മനസ്സിലാക്കുന്നു. ശരിയായ രീതിയിൽ എൻഡോഡോന്റിക് ചികിത്സ നടത്താത്ത പല്ലുകളിലാണ് ക്രൗണുകൾ വയ്ക്കുന്നതെങ്കിൽ, ഭാവിയിൽ പുളിപ്പോ വേരിനു ചുവടെ അണുബാധയോ ഉണ്ടാകാമെന്നും ഞാൻ മനസ്സിലാക്കുന്നു, അതിന് അധിക ചികിത്സ ആവശ്യമായി വന്നേക്കാം, ആവശ്യമെങ്കിൽ അത്തരം നടപടിക്രമങ്ങൾ ചെയ്യാൻ ഞാൻ തയ്യാറാണ്. ചിലപ്പോൾ സ്വാഭാവിക പല്ലുകളുടെ നിറവുമായി പൊരുത്തപ്പെടാൻ കൃതിരിമ പല്ലിനു കഴിയില്ലെന്ന് ഞാൻ മനസ്സിലാക്കുന്നു. ക്രൗണോ ബ്രിഡ്ജ്ജോ എന്റെ സ്വാഭാവിക പല്ലുകളുമായി തൃപ്തികരമായി പൊരുത്തപ്പെടുന്നുണ്ടെന്ന് അവ അബട്ട്മെന്റ് പല്ലുകളിൽ സ്ഥിരമായി ഉറപ്പിക്കുന്നതിന് മുമ്പ് ഞാൻ ഉറപ്പാക്കുകയും അവ ഉറപ്പിക്കുന്നതിനു മുൻപേ തന്നെ അതിലുള്ള പാകപ്പിഴകൾ ഡോക്റ്ററുമായി സംസാരിച്ച് ശരിയാക്കുമെന്നും ഉറപ്പു തരുന്നു. നിർമ്മാണത്തിലെ അപാകതകളോ അപകടങ്ങളോ മൂലം ക്രൗണോ ബ്രിഡ്ജ്ജോ തകരുകയോ പൊട്ടുകയോ ചെയ്തേക്കാമെന്നും എനിക്കറിയാം, ഇതിനു ചികിത്സയായി പുതിയ ക്രൗണോ ബ്രിഡ്ജ്ജോ ഉണ്ടാക്കേണ്ടി വന്നേക്കാം എന്നും അല്ലെങ്കിൽ പഴയതിന്റെ അറ്റകുറ്റപ്പണികൾ ചെയ്യേണ്ടതായി വന്നേക്കാമെന്നും, ഇതിന് അധിക ചിലവുകൾ ഉണ്ടായേക്കാം എന്നും ഞാൻ ബോധ്യവനാണ്. താത്കാലിക ക്രൗണുകൾ ധരിക്കുന്നത് എളുപ്പം ഊരി വരാൻ സാധ്യതയുണ്ടെന്നും സ്ഥിരമായ കിരീടങ്ങൾ ഘടിപ്പിക്കൂന്നതു വരെ അവ ഊരി വരാതെ ഞാൻ ശ്രദ്ധിക്കണമെന്നും മനസ്സിലാക്കുന്നു. ക്രൗണീലോ ബ്രിഡ്ജിലോ എന്തെങ്കിലും മാറ്റം വരുത്തേണ്ടതുണ്ടെങ്കിൽ അത് സ്ഥിരമായി ഘടിപ്പിക്കുന്നതിനു മുൻപാണെന്ന് ചെയ്യേണ്ടതെന്നും ഘടിപ്പിച്ചു കഴിഞ്ഞാൽ പിന്നെ മാറ്റം വരുത്തുന്നത് കൂടുതൽ ചിലവ് വരുത്തി വെയ്കുമെന്നും ഞാൻ മനസ്സിലാക്കുന്നു. ഒപ്പ്.........................................................

കമ്പ്ലീറ്റ് ഡെഞ്ചറുകൾ അല്ലെങ്കിൽ ഭാഗിക ഡെഞ്ചറുകൾ

പൂർണ്ണമായോ ഭാഗികമായോ ഉള്ള പല്ലുകൾ അക്രിലിക്കോ ലോഹം കൊണ്ടോ കൃത്രിമമായി നിർമ്മിച്ചതാണെന്ന് ഞാൻ മനസ്സിലാക്കുന്നു, കുറച്ചു കാലത്തേക്ക് വായിൽ പല ഭാഗങ്ങളിലും വേദനയോ തരിതരിപ്പോ ഉണ്ടാകാൻ സാധ്യതയുണ്ട് എന്നും ശീലമാകുന്നതു വരെ മൃദുവായ ഭക്ഷണങ്ങൾ മാത്രമേ കഴിക്കാൻ സാധിക്കൂ എന്നും ഞാൻ മനസ്സിലാക്കുന്നു.. എന്റെ പുതിയ ദന്തങ്ങളുടെ ആകൃതി, ഫിറ്റ് സൈസ്, പ്ലേസ്‌മെന്റ്, നിറം എന്നിവയിൽ മാറ്റം വരുത്താനുള്ള അവസാന അവസരം വാക്സ് ട്രയൽ പൂർണ്ണമാക്കുന്നതിനു മുൻപാണെന്നു ഞാൻ മനസ്സിലാക്കുന്നു. അതിനു ശേഷം മാറ്റം വരുത്താൻ സാധ്യമല്ല എന്ന് എന്റെ ഡോക്ടർ എനിക്കു പറഞ്ഞു തന്നിട്ടുണ്ട്. പ്രാഥമികമായി കൃത്രിമ ഡെഞ്ചറുകൾ ഘടിപ്പിച്ച ശേഷം ഏകദേശം മൂന്ന് മുതൽ പന്ത്രണ്ട് ആഴ്ചകൾ വരെ മിക്ക പല്ലുകൾക്കും വിശ്രമം ആവശ്യമാണെന്ന് മനസ്സിലാക്കുന്നു. അതിനു പിന്നീടു വരുന്ന നടപടിക്രമത്തിന്റെ ചെലവ് പ്രാരംഭ ദന്ത ഫീസിൽ ഉൾപ്പെടുത്തിയിട്ടില്ല എന്നും. പല്ലിന്റെ ഏതെങ്കിലും ഭാഗം ഒടിഞ്ഞാൽ അത് വായിലെ കലകളെ പ്രകോപിപ്പിക്കുമെന്നും അത് ശ്രദ്ധയിൽപ്പെട്ടയുടനെ ശരിയാക്കാത്തപക്ഷം ഗുരുതരമായ പ്രശ്നങ്ങൾക്ക് കാരണമാകുമെന്നും ഞാൻ മനസ്സിലാക്കുന്നു. വായിലെ അത്തരം മൂർച്ചയുള്ള ഭാഗങ്ങൾ കാരണം എന്തെങ്കിലും ഗുരുതരമായ ആരോഗ്യപ്രശ്നങ്ങൾ ഉണ്ടായാൽ, ആ പ്രശ്നത്തിന്റെ പൂർണ ഉത്തരവാദിത്തം ഞാൻ ആയിരിക്കും. കയ്യൊപ്പ് ...…..….….….….…..…….….……..….….….

റൂട്ട് കനാൽ ചികിത്സ

പല്ലിന്റെ റൂട്ട് കനാലിലെ ഞരമ്പുകൾ നീക്കം ചെയ്യുകയും വൃത്തിയാക്കുകയും വലിപ്പം വരുത്തുകയും അതിനുശേഷം ആ ഭാഗം നിറക്കുകയും ചെയ്യുന്ന ഒരു പ്രക്രിയയാണ് റൂട്ട് കനാൽ ചികിത്സയെന്ന് ഞാൻ മനസ്സിലാക്കുന്നു. റൂട്ട് കനാൽ ചികിത്സ എല്ലായ്പ്പോഴും വിജയകരമാകണമെന്നില്ല. അനുബന്ധ കനാലുകൾ, അടഞ്ഞതോ ചെറുതായതോ ആയ കനാലുകൾ അല്ലെങ്കിൽ വേരിന്റെ വക്രത, ഉപയോഗിച്ച ഉപകരണങ്ങൾ വേരിനുള്ളിൽ വച്ച് വേർപ്പെടുകയും അവ നീക്കം ചെയ്യാനോ ബൈപാസ് ചെയ്യാനോ കഴിയാത്ത അവസ്ഥ എന്നിങ്ങനെ പല കാരണങ്ങളാലും റൂട്ട കനാൽ പരാജയപ്പെടാം. റൂട്ട് കനാൽ ചികിത്സിച്ച പല്ലിന് ക്രൗൺ ഉപയോഗിച്ച് ശക്തിയായ കടികളിൽ നിന്ന് സംരക്ഷണം ആവശ്യമാണെന്നും റൂട്ട് കനാൽ ചികിത്സിച്ച പല്ല് തിരശ്ചീനമായോ ലംബമായോ ഒടിഞ്ഞാൽ അത് നീക്കം ചെയ്യേണ്ടി വരുമെന്നും ഞാൻ മനസ്സിലാക്കുന്നു. ക്രൗൺ ഉപയോഗിച്ച് അത്തരം പല്ലുകൾ സംരക്ഷിക്കുന്നത് എനിക്ക് വിശദമായി വിശദീകരിച്ചിട്ടുണ്ട്, ക്രൗൺ വയ്ക്കുന്നതിനു മുമ്പ് റൂട്ട് കനാൽ ചികിത്സിച്ച പല്ലിന് എന്തെങ്കിലും സംഭവിച്ചാൽ അതിന്റെ ഉത്തരവാദിത്തം ഞാൻ ഏറ്റെടുക്കുന്നു എന്നും. ശരിയായ അപിക്കൽ സീൽ ലഭിച്ചില്ലെങ്കിൽ, റൂട്ട് കനാൽ ചികിത്സിച്ച പല്ലിൽ അപിസെക്റ്റമി പോലുള്ള അധിക ശസ്ത്രക്രിയ ആവശ്യമായി വരുമെന്നും ഞാൻ മനസ്സിലാക്കുന്നു. അതിന്റെ ചികിത്സാ ചിലവ് പ്രത്യേകമായി ഒടുക്കേണ്ടതാണെന്നും ഞാൻ തിരിച്ചറിഞ്ഞിട്ടുണ്ട്. കയ്യൊപ്പ് ...……..……..……..….…..….…….…....

പെരിയോഡോണ്ടൽ ചികിത്സ

മോണയിലും എല്ലിലും അണുബാധയോ അസ്ഥി നഷ്ടമോ ഉണ്ടാക്കുന്ന ഗുരുതരമായ ഒരു അവസ്ഥ എനിക്കുണ്ടെന്നും അത് എന്റെ പല്ലുകൾ നഷ്‌ടപ്പെടാൻ ഇടയാക്കുമെന്നും ഞാൻ മനസ്സിലാക്കുന്നു. മോണ ശസ്ത്രക്രിയ, മാറ്റിസ്ഥാപിക്കൽ കൂടാതെ/അല്ലെങ്കിൽ വേർതിരിച്ചെടുക്കൽ എന്നിവയുൾപ്പെടെ ഇതര ചികിത്സാ പദ്ധതികൾ എനിക്ക് വിശദീകരിച്ചിട്ടുണ്ട്, കൂടാതെ ഏതെങ്കിലും ദന്തചികിത്സകൾ നടത്തുന്നത് എന്റെ പെരിയോഡോണ്ടൽ അവസ്ഥകളെ ഭാവിയിൽ പ്രതികൂലമായി ബാധിച്ചേക്കാമെന്ന് ഞാൻ മനസ്സിലാക്കുന്നു. കയ്യൊപ്പ്..….….….…..….………….……

ക്ലിയർ അലൈനർ ചികിത്സ

സുതാര്യമായ അലൈനർ ചികിത്സകൾ ( ക്ലിയർ അലൈനർ) കമ്പ്യൂട്ടർ പ്രവചന മോഡലുകളെയും അവയിലെ ത്രോമോപ്ലാസ്റ്റിക് ട്രേകളെയും അടിസ്ഥാനമാക്കിയുള്ളതാണെന്ന് ഞാൻ മനസ്സിലാക്കുന്നു, കൂടാതെ ദന്തഡോക്ടർ/അല്ലെങ്കിൽ ഓർത്തോഡോണ്ടിസ്റ്റ് എടുത്ത രേഖകൾ, ഇംപ്രഷൻ അല്ലെങ്കിൽ സ്കാൻ എന്നിവയെ അടിസ്ഥാനമാക്കിയാണ് കമ്പനി ചികിത്സ നിർണ്ണയിക്കുന്നത് എന്നും ചികിത്സയുടെ വിജയത്തിന് ആവശ്യമായ ചികിത്സാ രീതിയെക്കുറിച്ചും എന്റെ സഹകരണത്തെക്കുറിച്ചും എനിക്ക് വേണ്ടത്ര അറിയിപ്പ് ലഭിച്ചിട്ടുണ്ട് എന്നും ഞാൻ മനസ്സിലാക്കുന്നു, അത് പരാജയപ്പെട്ടാൽ അപ്രതീക്ഷിതമായ ചികിത്സ ഫലങ്ങൾ ഉണ്ടാകാം. എന്റെ ട്രേകൾ നഷ്‌ടപ്പെടുകയാണെങ്കിൽ, അതിന് പുതിയ ട്രേകൾ നിർമ്മിക്കേണ്ടി വരുമെന്നും അതിനു ചിലവ് വന്നേക്കാമെന്ന്നും ഞാൻ മനസ്സിലാക്കുന്നു. ട്രേകൾ ശരിയായി യോജിക്കുന്നില്ലെങ്കിൽ അല്ലെങ്കിൽ അലൈനറുകൾ ശരിയായി ധരിച്ചിട്ടും ഫലം ലഭിച്ചില്ലെങ്കിൽ, പുതിയ സെറ്റ് ട്രേകൾ നിർമ്മിക്കുന്നതിന് പുതിയ ഇംപ്രഷനും ഫോളോ അപ്പും ആവശ്യമായി വന്നേക്കാം എന്ന വസ്തുതയും എനിക്കറിയാം. കയ്യൊപ്പ്...…..……..….…….....…...…..……..……..……...

ദന്തചികിത്സ ഒരു കൃത്യമായ ശാസ്ത്രമല്ലെന്നും അത് ശാസ്ത്രവും കലയും ചേർന്നതാണെന്നും അതിനാൽ, ദന്തചികിത്സയെക്കുറിച്ച് ആർക്കും ഗ്യാരണ്ടിയോ ഉറപ്പോ നൽകാൻ സാധിക്കില്ല എന്നും അംഗീകൃത പരിശീലകർക്ക് അഥവ ഡന്റിസ്റ്റിനു ഒരു ചികിത്സയുടേയുയും ഫലങ്ങൾ പൂർണ്ണമായി ഉറപ്പുനൽകാൻ കഴിയില്ലെന്നും ഞാൻ മനസ്സിലാക്കുന്നു, ഈ ഫോം മുഴുവനായും വായിക്കാൻ എനിക്ക് അവസരം ലഭിക്കുകയും എന്റെ സംശയങ്ങൾ ഞാൻ ചോദിക്കുകയും അവയ്ക്ക് വ്യക്തമായ മറുപടി തന്ന് എന്റെ ബോധവാൻ ആക്കിയിട്ടുണ്ട് എന്നും ഞാൻ അതിൽ സംതൃപ്തനാണ് എന്നും ഇതിനാൽ അറിയിച്ചു കൊള്ളുന്നു.

(രോഗികൾ പ്രായപൂർത്തിയാകാത്തവരാണെങ്കിൽ അല്ലെങ്കിൽ രോഗിക്ക് അതിനുള്ള അവസ്ഥയിലല്ലെങ്കിൽ, ഈ അംഗീകാരം മാതാപിതാക്കൾ/അടുത്ത ബന്ധു ഒപ്പിടണം.

ശുപാർശ ചെയ്യപ്പെടുന്ന ചികിത്സയുമായി മുന്നോട്ട് പോകാൻ ഞാൻ ആഗ്രഹിക്കുന്നു …………………………………………………..

രോഗി മൈനർ ആണെങ്കിൽ മാതാപിതാക്കളുടെ/രക്ഷകന്റെ പേര്:

ഒപ്പ്...........................................

തീയതി

സാക്ഷിയുടെ പേര്

ഒപ്പ്.

നടപടിക്രമത്തെക്കുറിച്ചുള്ള മുകളിൽ സൂചിപ്പിച്ച പോയിന്റുകൾ രോഗിയോട് / രോഗിയുടെ ഏറ്റവും അടുത്ത ബന്ധുവിനോട് വിശദീകരിച്ചിട്ടുണ്ടെന്നും അതിന്റെ ഗുണങ്ങളും ദോഷങ്ങളും വിശദീകരിച്ചതായും ഞാൻ സ്ഥിരീകരിക്കുന്നു.

ചികിത്സിക്കുന്ന് ദന്തഡോക്റ്ററുടെ പേര്:

കയ്യൊപ്പ്

തീയതി

സാക്ഷിയുടെ പേര്

ഒപ്പ്:

തീയതി: